Intervenções em autismo

Introdução

A intervenção intensiva nos primeiros anos de vida tem impacto significativo sobre o funcionamento de muitas crianças autistas. Em alguns casos, permite que venham a participar integralmente do sistema educacional regular, enquanto em outros, apesar de progressos substanciais, persistem sintomas significativos. Embora seja mais fácil obter ganhos educacionais e linguísticos do que habilidades sócio-emocionais, tem havido progressos importantes também na modificação de comportamentos interpessoais complexos. A pesquisa documentou melhorias significativas nos comportamentos sócio-emocionais de crianças autistas subsequentes ao tratamento intensivo 

Do que se trata

As dificuldades no funcionamento socioemocional são intrínsecas ao diagnóstico do autismo. Incluem problemas na utilização de comportamentos não verbais, tais como contato de olhar e uso comunicativo de gestos, expressões faciais e posturas corporais. Crianças pequenas autistas têm dificuldade de fazer amizades adequadas para a idade e podem ter muito pouca motivação para fazê-lo. Para essas crianças, é um desafio demonstrar atenção conjunta – utilizar vocalização coordenada, contato de olhar e gestos para chamar a atenção de alguém para um objeto, ou responder a esses comportamentos emitidos por outras pessoas, e é normal que não tragam, mostrem ou apontem para objetos que lhes interessam. As pesquisas recentes indicam que é possível medir e rastrear alguns desses comportamentos em bebês e crianças pequenas que correm risco de autismo.¹ As crianças pequenas, como grupo, ainda têm pouca capacidade de empatia e de compreender que sua visão de mundo difere da de outras pessoas.

Problemas

As dificuldades de sintonia social e interpessoal da criança autista tornam a interação com outras pessoas um desafio estressante. Parecem preferir atividades solitárias, ficar perto de outra criança e observá-la, ou envolver-se em comportamentos problemáticos ao invés de interagir socialmente.² Crianças autistas interagem menos com seus pares e mantêm-se mais distante deles. Além disso, passam mais tempo do que as outras crianças em comportamentos sem finalidade aparente.² Para elas, comportamentos sociais adequados não surgem sem ensino ativo e, mesmo neste caso, suas habilidades sociais podem demonstrar certa falta de desembaraço que as diferencia de seus pares.   

Contexto de pesquisa

Os estudos sobre os efeitos das intervenções no comportamento sócio-emocional de crianças autistas empregaram duas abordagens. Uma delas utiliza o formato de grupos, comparando dois ou mais tratamentos diferentes para avaliar o impacto das intervenções. A outra utiliza planejamentos envolvendo sujeito-único, mais frequentemente com um desenho de reversão ou de linha de base múltipla, no qual um pequeno número de participantes é exposto sistematicamente a duas ou mais condições diferentes para examinar o impacto sobre a aquisição de habilidades. No formato de reversão, o tratamento ocorre na sequência de uma condição de linha de base; posteriormente retorna-se à linha de base e, se o tratamento foi eficaz, retorna-se à condição de tratamento. No desenho de linha de base múltipla, um tratamento é avaliado sistematicamente em várias crianças, contextos ou comportamentos, cada um por sua vez. Os estudos sobre comportamento sócio-emocional são realizados mais frequentemente em contextos de pequenos grupos ou de sala de aula, adequada para a habilidade que está sendo ensinada, embora possa ocorrer alguma capacitação individual antes do ingresso no grupo. 

Questões-chave de pesquisa

O primeiro conjunto de questões de pesquisa refere-se a técnicas para ensinar a crianças autistas as bases da ampla variedade de habilidades sociais. As questões mais complexas referem-se à forma de ensinar essas habilidades, garantindo que se generalizem para utilização com outros indivíduos em muitos contextos, promovendo a capacidade da criança de utilizar as habilidades frequentemente e de aprender novas habilidades observando seus parceiros. 

Resultados de pesquisas recentes

Lovaas³ realizou o estudo de grupo mais importante sobre os resultados de intervenções precoces da Análise Comportamental Aplicada^a em crianças autistas. Embora não tenha descrito sistematicamente a avaliação do funcionamento sócio-emocional, esse estudo relata que, entre crianças que receberam o tratamento ACA intensivo, quase 50% conseguiram chegar a um funcionamento educacional e intelectual normal. Um acompanhamento de longo prazo dos participantes que haviam obtido esse resultado inicial favorável foi  feito no início da adolescência, tendo  sido  examinado  o   funcionamento social e emocional.⁴  Nove crianças classificadas como tendo obtido “melhores resultados” no estudo inicial continuaram a apresentar níveis médios de inteligência e funcionamento adaptativo e, com exceção de um dos jovens, todos os demais foram descritos como “normais”. Essa pesquisa sugere que algumas – mas não todas – entre as crianças que receberam a intervenção comportamental intensiva apresentaram ganhos sociais importantes. 

Uma linha importante de ensino de habilidades sociais focalizou o papel dos pares. Esse trabalho mostra que a proximidade física, por si só, é insuficiente para manter interações, mas revelou que há efeitos benéficos quando os pares aprendem a estimular os comportamentos sociais das crianças autistas.⁵ McGee⁶ et al. ensinaram pré-escolares típicos a solicitar respostas da criança autista e a elogiar comportamentos adequados durante a brincadeira livre. Pode-se utilizar o apoio inicial do adulto para ensinar a criança autista a iniciar uma interação^,7,8 ou pode-se ensinar um parceiro a iniciar a interação com a criança autista e, em seguida, reduzir a intervenção do adulto, uma vez que a intrusão continuada tem impacto adverso na interação criança-criança.⁸ Em uma intervenção no nível da educação infantil, Laushey e Hefflin¹⁰ criaram um sistema de pares “amigos”, que incluía duas crianças autistas, de tal forma que cada criança da turma tinha um “amigo” diferente a cada dia. As crianças, inclusive as autistas, foram ensinadas a ficar a cada dia perto de seu “amigo”, falar e brincar com ele. Esse sistema, que eliminou o estigma que poderia estar associado a ser a única criança com um “amigo”, aumentou as interações sociais positivas das crianças autistas e a probabilidade de que generalizassem seu comportamento para todos os pares, e não apenas para alguns. 

Entre os fatores que produzem impacto sobre o comportamento social estão: garantir que a criança tenha as habilidades necessárias para uma atividade particular de brincadeira; ensinar a criança autista como iniciar e responder a um par e treinar os pares para que persistam em seus esforços de se associar com a criança autista.² Além dos métodos básicos de ensino para crianças pequenas utilizados na ACA, outros métodos instrucionais específicos, benéficos para a aprendizagem de comportamentos sociais, incluem treinamento para resposta relevante1 ensinando comportamentos-chave, tais como iniciação social ou resposta independente; e remoção gradual do roteiro^b, em que a criança recebe um roteiro escrito, sonoro ou pictórico para seguir.¹² Em uma revisão da literatura sobre treinamento de interação social para crianças pequenas, Hwang e Huyghes¹³ verificaram que certas ações, como a utilização do procedimento de redução gradual de dicas^c,  em que o adulto espera alguns segundos antes de oferecer um estímulo à  resposta; arranjos  ambientais, em que  os materiais estão dispostos de forma a facilitar a interação; a utilização do reforço natural inerente à atividade; e imitação contingente (copiar) da criança podem servir para promover a interação da criança com um adulto. Bernard-Opitz e colegas¹⁴ demonstraram a viabilidade da instrução auxiliada pelo computador para ensinar crianças autistas em idade pré-escolar a gerar progressivamente soluções alternativas para problemas de sociabilidade. 

Conclusões

Há evidências modestas que documentam os benefícios de intervenções intensivas precoces para a aquisição do uso generalizado de habilidades sociais e emocionais apropriadas por crianças autistas. Muitos estudos de grupo não conseguiram incluir o funcionamento sócio-emocional como medida de resultados, talvez devido à complexidade da mensuração dessas habilidades. Em sua maioria, os estudos com sujeitos únicos que examinaram habilidades sociais específicas verificaram que os métodos de ensino da ACA (ABA) são úteis para ensinar crianças autistas a iniciar contatos com outras crianças e dar respostas a elas, habilidades específicas de brincadeira e outros comportamentos suscetíveis de mensuração comportamental. Independentemente da orientação teórica da intervenção, são necessários estudos rigorosos e de longo prazo para rastrear o desenvolvimento de habilidades sociais e emocionais de crianças pequenas que participam de capacitação intensiva. 

Implicações

O tratamento intensivo precoce deve incluir, além de “aulas” específicas planejadas, um componente sócio-emocional integrado no decorrer do dia. Grande parte da interação inicial de crianças pequenas se dá com adultos, mas as intervenções devem incluir o envolvimento sistemático com crianças da mesma idade ou um pouco mais velhas que sejam capazes de seguir orientações simples para envolver a criança autista. Para crianças em idade pré-escolar, essa exposição deve ser expandida o mais rapidamente possível, levando em conta o nível de funcionamento da criança. Devem ser utilizados muitos parceiros, e estes devem ser apoiados no sentido de abordar socialmente a criança autista, além de lhe ensinar como iniciar contatos com pares e responder às suas iniciativas. Nem todas as crianças autistas estarão prontas para ampliar a interação com pares, mas as questões de comunicação, manejo de comportamentos desafiadores e aumento de percepção dos outros podem ser precursores da brincadeira com crianças da mesma idade. 

Referências

1. Yirmiya N, Ozonoff S. The very early autism phenotype.  Journal of Autism and Developmental Disorders 2007;37(1):1-11.
2. McConnell SR. Interventions to facilitate social interaction for young children with autism:  review of available research and recommendations for educational intervention and future research. Journal of Autism and Developmental Disorders 2002;32(5):351-372.
3. Lovaas OI. Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1987;55(1):3-9.
4. McEachin, JJ, Smith T, Lovaas OI. Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment.  American Journal on Mental Retardation 1993;97(4):359-372.
5. Odom SL, Strain PS. A comparison of peer-initiation and teacher-antecedent interventions for promoting reciprocal social interactions of autistic preschoolers. Journal of Applied Behavior Analysis 1986;19(1):59-71.
6. McGee GC, Almeida MC, Sulzer-Azaroff B, Feldman RS. Promoting reciprocal interactions via peer incidental teaching. Journal of Applied Behavior Analysis 1992;25(1):117-126.
7. Belchic JK, Harris SL. The use of multiple peer exemplars to enhance the generalization of play skills to the siblings of children with autism. Child and Family Behavior Therapy 1994;16(2):1-25.
8. Odom SL, Chandler LK, Ostrosky M, McConnell SR, Reaney S. Fading teacher prompts from peer-initiation interventions for young children with disabilities. Journal of Applied Behavior Analysis 1992;25(2):307-317.
9. Kliewer C. Young childrens communication and literacy: A qualitative study of language in the inclusive preschool.  Mental Retardation 1995;33(3):143-152.
10. Laushey KM, Heflin LJ. Enhancing social skills of kindergarten children with autism through the training of multiple peers as tutors. Journal of Autism and Developmental Disorders 2000;30(3):183-193.
11. Stahmer AC. Teaching symbolic play skills to children with autism using pivotal response training. Journal of Autism and Developmental Disorders 1995;25(2):123-141.
12. Krantz PJ, McClannahan LE. Social interaction skills for children with autism: A script-fading procedure for beginning readers. Journal of Applied Behavior Analysis 1998;31(2):191-202.
13. Hwang B, Hughes C. The effects of social interactive training on early social communicative skills of children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders 2000;30(4):331-343.
14. Bernard-Opitz V, Sriram N, Nakhoda-Sapuan S. Enhancing social problem solving in children with autism and normal children through computer-assisted instruction. Journal of Autism and Developmental Disorders 2001;31(4):377-384.

^a NT: A sigla ACA pode ser utilizada, porém em português é mais frequente a sigla em inglês, ABA (Autism Behavioral Analysis).

^b NT: No original, script-fading, também adotado na literatura específica como “esvanecimento de instruções.” No idioma inglês, encontram-se também as expressões fading in e fading out, adotadas em português também como “introdução gradual de estímulo” e “remoção gradual de estímulo” (ou de dica).

^c NT: No original, time delay, também traduzido na literatura brasileira da área por “atraso temporal”.