Serviços e programas de apoio ao desenvolvimento da linguagem de crianças pequenas: Comentários sobre Girolametto, e Thiemann e Warren

Introdução

Atrasos e distúrbios de linguagem são uma questão importante no desenvolvimento infantil. Além do número de crianças pequenas com distúrbios de linguagem, o impacto no longo prazo desses distúrbios aumenta a importância de programas de apoio à aquisição da linguagem em crianças pequenas. Crianças com distúrbios iniciais de linguagem correm risco de apresentar problemas sociais e comportamentais, além de insucesso acadêmico, incluindo dificuldades de alfabetização.¹ Além disso, a linguagem é um dos componentes dos distúrbios de aprendizagem para a maioria das crianças em idade escolar com esse diagnóstico.² Em termos da sociedade mais ampla, existem estimativas sobre os impactos econômicos de realizações deficientes em linguagem e alfabetização.³ Assim, o tópico destes dois textos é importante para crianças e famílias, e para a sociedade em geral. Girolametto, Thiemann e Warren estão entre os pesquisadores mais influentes da área de programas de tratamento para distúrbios de linguagem em crianças pequenas. Nestes artigos, Thiemann e Warren fazem uma revisão ampla de evidências sobre intervenções em linguagem, enquanto Girolametto focaliza sua revisão especificamente na pesquisa sobre programas de capacitação de pais. 

Pesquisas e conclusões

Thiemann e Warren salientam as consequências sociais de um distúrbio de linguagem e passam então a discutir evidências sobre intervenções eficazes em linguagem. Resumem brevemente quatro diferentes estratégias de ensino de linguagem que comprovadamente podem melhorar as habilidades de linguagem das crianças. Sua discussão nessa área é particularmente útil, porque oferece um modelo de intervenção em linguagem que acomoda essas várias abordagens. Thiemann e Warren argumentam que a intervenção eficaz requer a oferta de situações ideais de aprendizagem de linguagem, que envolvem o provimento de oportunidades de comunicação, acompanhamento dos interesses da criança e construção de rotinas familiares e previsíveis. Em um contexto capacitador, o adulto pode utilizar técnicas específicas de qualquer uma das quatro estratégias de ensino de linguagem. Thiemann e Warren reveem evidências que apontam alguns dos fatores que podem determinar qual é a abordagem mais eficaz, entre os quais o nível de desenvolvimento da criança e a responsividade dos pais. 

A revisão de Girolametto sobre programas de intervenção em linguagem administrados pelos pais identifica os mesmos princípios básicos e a mesma variedade de estratégias de ensino de linguagem revisados por Thiemann e Warren, embora utilize às vezes uma terminologia diferente – por exemplo, estimulação focalizada ao invés de interação responsiva. O autor apresenta literatura que evidencia a eficácia de intervenções administradas pelos pais para crianças com atrasos/distúrbios de linguagem e com ou sem outros comprometimentos intelectuais. Girolamentto aponta que os programas que envolvem um foco em metas específicas de linguagem resultaram em maiores ganhos em linguagem do que aqueles que não tinham tais metas. Relata que há evidências de que, como grupo, as crianças envolvidas em programas administrados pelos pais obtêm ganhos equivalentes aos daquelas que são atendidas por profissionais clínicos. No entanto, esses ganhos podem ser menos consistentes em nível individual e influenciados pela natureza do perfil de linguagem da criança. Portanto, conclui, embora os programas administrados pelos pais sejam uma abordagem ao provimento de serviços que é viável e tem boa relação custo-benefício, é necessário monitorar cuidadosamente os progressos da criança.  

Os dois artigos não só apresentam uma abordagem basicamente similar à intervenção em linguagem, mas também identificam limitações semelhantes na pesquisa atual e áreas similares para pesquisas futuras. Como notam os autores, uma abordagem “de tamanho único” à intervenção em linguagem não funcionará. Embora haja componentes básicos que são centrais em todos os programas de intervenção precoce em linguagem que foram revisados, há muitas variáveis da criança e dos pais que afetam a eficácia de um programa. Nos artigos, os autores discutem alguns dos fatores – por exemplo, perfil de desenvolvimento, metas de linguagem, responsividade dos pais, ambiente linguístico e cultural –, mas há outros fatores prováveis, como o temperamento da criança e o contexto da intervenção, que também precisam ser explorados.

A revisão de Girolametto discute explicitamente um contexto de intervenção – a capacitação de pais. Embora a revisão de Thiemann e Warren cite estudos que utilizam contextos variados de intervenção, não discute essa variável em termos explícitos. Há pelo menos quatro contextos gerais nos quais a intervenção em linguagem pode ser oferecida: individual, em pequenos grupos, na sala de aula, e capacitação do cuidador. Todos eles são contextos viáveis, mas ainda há muito a aprender sobre qual é a melhor abordagem para quais crianças e famílias em um dado momento no tempo. Por exemplo, para muitas crianças “de risco”, pode ser suficiente prover um programa de educação infantil de alta qualidade com currículo focalizado em linguagem; mas algumas crianças podem precisar de uma programação mais focalizada, individual ou em grupo. Esses contextos podem também ser combinados. Girolametto faz distinção entre intervenção administrada pelos pais e envolvimento dos pais: neste último formato, os pais desempenham um papel secundário e de apoio em intervenções administradas por profissionais clínicos. Esta distinção é importante, pois não devemos supor que observar a terapia ou receber sugestões gerais sobre facilitação da linguagem sejam suficientes para capacitar os pais a modificar suas interações de formas facilitadoras. No entanto, um programa de capacitação de pais pode ser oferecido em combinação com serviços diretos. Essa pode ser a combinação mais eficaz e mais eficiente para algumas crianças. São necessárias mais pesquisas para permitir a identificação de qual contexto ou combinação de contextos é eficaz para cada criança em particular.  

Os dois artigos apontam que a maior parte das evidências disponíveis refere-se a efeitos no curto prazo, e que há necessidade de pesquisas longitudinais para documentar os efeitos do tratamento no longo prazo. Um efeito no longo prazo que foi mencionado brevemente nos artigos, mas que precisa ser examinado em maior profundidade, é a capacidade dos programas de intervenção precoce em linguagem de preparar crianças com distúrbios de linguagem para que enfrentem os desafios da escola, e particularmente o desenvolvimento da alfabetização. Assim, intervenções em linguagem na fase pré-escolar devem levar em conta seus efeitos em áreas como percepção fonológica, habilidades narrativas e habilidades emergentes de alfabetização, que constituem bases da aquisição da alfabetização, e avaliar esses efeitos. 

Por fim, os autores pedem mais trabalhos sobre a transferência de resultados de pesquisas para práticas e políticas. Este é um passo crítico que requer atenção especial. Como aponta Girolametto, os pais envolvidos em pesquisas sobre eficácia normalmente não são representativos da população. Da mesma forma, as crianças e os contextos envolvidos em uma pesquisa frequentemente não são típicos, ou pelo menos não são representativos de todas as crianças com distúrbios de desenvolvimento da linguagem e de todos os contextos de intervenção. Uma vez que se demonstre em um estudo controlado que uma abordagem é eficaz, ainda é necessário determinar se efeitos similares podem ocorrer em contextos de tratamento mais comuns. 

Implicações para o desenvolvimento de políticas

Dados os impactos sociais, educacionais e econômicos dos distúrbios de desenvolvimento da linguagem, é evidente que os serviços para crianças que apresentam esses distúrbios devem ser uma prioridade. Como apontado em ambos os artigos, as pesquisas mostram que podemos afetar os resultados para a criança. As pesquisas revisadas por esses autores demonstram que, em um ambiente responsivo, diversas técnicas específicas de intervenção podem ser utilizadas eficazmente por profissionais clínicos, professores e pais. Para que possamos oferecer o apoio necessário para a criança e a família, é vital que seja disponibilizado o financiamento adequado para toda a gama de contextos de intervenção – individual, pequenos grupos, capacitação de pais e baseados na educação infantil. Além disso, é preciso oferecer capacitação e educação continuadas a todos que trabalham com as crianças e suas famílias. Isto inclui fonoaudiólogos, interventores precoces, educadores infantis e provedores de cuidados infantis. 

No desenvolvimento de programas de intervenção, precisamos nos preocupar com a eficácia e com a eficiência. Como nota Girolametto, as intervenções administradas por pais revelaram-se uma opção eficaz em termos de resultados e de custos. No entanto, o autor  observa que há evidências de que os ganhos obtidos pelas crianças podem ser mais variáveis do que os de crianças que recebem intervenções dirigidas por profissionais clínicos, e que pouco se sabe sobre os efeitos desse tipo de intervenção com famílias de culturas diferentes. Portanto, são necessárias mais pesquisas para estabelecer para quais crianças e famílias essa abordagem, que tem boa relação custo-benefício, é a melhor opção. Girolametto reivindica que o conteúdo das intervenções administradas pelos pais seja amplamente disponibilizado para aqueles que não podem participar de um programa formal. Essas iniciativas podem ser úteis, e é importante oferecer a todos os pais informações sobre a facilitação da linguagem. No entanto, não se sabe que efeitos terá a oferta apenas de informações, e não é realista supor que isso atenderá as necessidades de uma criança com distúrbio de linguagem. As evidências de que programas com metas específicas de linguagem são mais eficazes do que aqueles que adotam uma abordagem mais geral de facilitação; e a verificação de que a responsividade dos pais é um fator que afeta os resultados dos programas sugere que apenas o provimento de informação não será suficiente. Portanto, é preciso disponibilizar opções alternativas de intervenção para os pais que não podem participar de programas formais. 

Embora nosso conhecimento atual permita o desenvolvimento de intervenções eficazes, ainda há muito a ser determinado para que seja possível desenvolver programas que permitam às crianças o desenvolvimento integral de seu potencial. É importante, portanto, que haja apoio suficiente para a pesquisa sobre eficácia dos programas. A pesquisa sobre eficácia é difícil e dispendiosa, mas somente por meio de mais dados empiricamente baseados poderemos determinar a melhor combinação entre criança, família e programa de intervenção. À medida que se obtêm evidências adicionais, é essencial que ocorra a transferência dos conhecimentos, para garantir que os resultados de pesquisa sejam incorporados na prática. Isso exigirá o apoio à integração de resultados de muitos estudos de forma que as pesquisas se tornem acessíveis. A coordenação dos esforços de pesquisadores, provedores de serviços e formuladores de políticas é essencial para o desenvolvimento de programas eficazes e eficientes de intervenção precoce em linguagem.  

Referências

1. Fey ME, Catts HW, Larrivee LS. Preparing preschoolers for the academic and social challenges of school. In: Fey ME, Windsor J, Warren SF, eds. Language intervention: Preschool through the elementary years. Baltimore, Md: Paul H. Brookes Publishing; 1995:3-37. Communication and language intervention series; vol. 5.
2. Paul R. Language disorders from infancy through adolescence: assessment & intervention. 2^nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2001.
3. McCain MN, Mustard JF. The early years study three years later. Toronto, Ontario: The Founders Network; 2002. Disponível em: http://www.peelearlyyears.com/pdf/Research/Early%20Years/The%20Early%20Years%20Study.pdf. Acesso em 16 de Junho 2016.