Desenvolvimento do sono e problemas de sono em bebês prematuros

Introdução

O comportamento é a única maneira pela qual os bebês podem comunicar suas necessidades a seus pais e a outros cuidadores. Os clínicos utilizam mudanças no comportamento dos bebês como sinais de alerta sobre possíveis complicações médicas que requerem mais investigação,¹ e os pesquisadores utilizam comportamentos específicos do bebê para identificar dor² e respostas a intervenções que modificam o cuidado neonatal.³   O sono e a vigília não afetam apenas a resposta imediata do bebê à estimulação; uma vez que refletem o funcionamento do sistema nervoso central, também se mostram relacionados a resultados do desenvolvimento.^4-8

Do que se trata

Nos EUA, mais de 12% dos nascimentos são prematuros (menos de 37 semanas de gestação). O sono de bebês prematuros difere do de bebês a termo. Essas diferenças podem persistir depois da hospitalização neonatal. 

Problema

Os comportamentos de dormir e acordar afetam de muitas maneiras o desenvolvimento de bebês prematuros. Em primeiro lugar, o sono e a vigília afetam a capacidade do bebê de responder à estimulação. Em segundo lugar, bebês com problemas neurológicos exibem padrões anormais de sono. O sono e a vigília podem ter também efeitos diretos no desenvolvimento do cérebro e na aprendizagem que persistem após a saída da maternidade. Por fim, diferenças entre os padrões de sono de bebês prematuros e os de bebês a termo podem resultar em problemas de sono depois da alta. 

Principais questões de pesquisa

São necessárias pesquisas para descrever o desenvolvimento do sono-vigília em bebês prematuros e para examinar fatores dos ambientes hospitalar e doméstico que afetam esse desenvolvimento, a relação entre desenvolvimento do sono em bebês prematuros e outras áreas do desenvolvimento psicossocial, e para determinar até que ponto o sono de crianças nascidas prematuramente continua a diferir do sono de crianças nascidas a termo depois da infância, e em que medida essas diferenças estão relacionadas com problemas de sono.

Contexto e resultados de pesquisas

Uma série de estudos mostrou que o sono e a vigília afetam a capacidade de bebês prematuros de responder à estimulação. Bebês prematuros adormecidos apresentam respostas comportamentais menos acentuadas a procedimentos dolorosos, como pinçamento do calcanhar.⁹ No hospital, as mudanças de estado do bebê prematuro ocorrem  frequentemente em resposta a intervenções ou a ruídos da enfermagem.¹⁰ Durante essas intervenções, os prematuros raramente conseguem permanecer adormecidos, normalmente despertam.¹¹ Além disso, a posição em que dormem afeta os padrões de sono; bebês prematuros colocados para dormir de costas apresentam sono menos profundo e mais tendência a permanecer despertos, porém menos episódios de apneia central.^12,13

Em bebês prematuros, a interação social também afeta os padrões de sono-vigília e é afetada por eles. Ao interagir com suas mães, bebês prematuros adoentados abriram menos os olhos, e provavelmente apresentaram menos momentos de vigília do que os prematuros mais saudáveis.¹⁴ As mães relataram estar conscientes dos estados de sono-vigília de seus bebês prematuros, e utilizar esses indícios ao decidir interagir ou não.¹⁵ Bebês prematuros mais saudáveis também responderam diferentemente às enfermeiras e aos pais: bebês prematuros mais saudáveis abriam mais os olhos quando estavam com os pais do que quando estavam com a enfermeira;¹⁶ ao passo que bebês prematuros mais adoentados passavam mais tempo dormindo quando estavam com os pais.²⁷ Carregar o bebê em contato com o corpo (método canguru) aumentava o período de sono tranquilo em comparação com os períodos em que o bebê estava sozinho na incubadora.^18-19 A forma de cuidar foi associada ao aumento de sono ativo e tranquilo e à redução na latência do sono,²⁰ e estimulação tátil foi seguida por maior tempo de sono.²¹ Com 4 a 6 semanas de idade corrigida, bebês prematuros amamentados no peito choravam mais do que bebês alimentados com leite substituto.²²  

O sono e a vigília refletem o funcionamento subjacente do cérebro.^23,24 A alternância entre sono e vigília origina-se no tronco cerebral, mas sua manutenção é devida às interações entre populações neuronais que se estendem do tronco ao córtex cerebral. O sono e a vigília têm também efeitos diretos sobre o desenvolvimento cerebral e a aprendizagem. Dado que a proporção de Movimentos Oculares Rápidos (REM)^a por noite é menor em adultos do que em bebês, formulou-se a hipótese de que estes seriam necessários para o desenvolvimento cerebral.²⁶ Essa hipótese recebeu algum apoio de estudos com animais e bebês a termo.^27,28 É possível que os movimentos durante o sono ativo – estremecimentos, sobressaltos e movimentos oculares rápidos – também sejam necessários para o desenvolvimento dos sistemas neuromuscular e sensorial.4 A quantidade de sono ativo é menor em neonatos prematuros do que em bebês a termo e, em prematuros, aumenta com a idade.^29,30

Devido à relação íntima entre cérebro e sono,^4-6 não é de surpreender que a organização do sono seja desenvolvida significativamente no período de prematuridade. A quantidade de sono ativo diminui e as quantidades de sono tranquilo e de estados de vigília aumentam no decorrer desse período. Aumenta também a organização dos estados de sono, particularmente a regularidade da respiração no sono tranquilo, a porcentagem de sono ativo com movimentos oculares rápidos e a duração das vigílias.^4,29-32  Meninos apresentam menos sono ativo, mais sonolência e mais estados de vigília do que meninas.³³

Nas primeiras semanas pós-termo continuam a ocorrer mudanças semelhantes, embora o ritmo de desenvolvimento seja um pouco mais lento.^30,34,35 Nas mesmas idades corrigidas, bebês prematuros apresentam menos sono, períodos mais longos de sono tranquilo, mais movimentos corporais, episódios REM mais frequentes, mais estados de alerta e atividades de vigília não alerta e menos sonolência.³⁴  A diferenciação dia-noite nos padrões de sono ocorre em idade semelhante ou é até mais precoce em bebês prematuros do que em bebês a termo.³⁵

No entanto, bebês prematuros são mais propensos a danos neurológicos. Bebês prematuros com problemas neurológicos – como hemorragia intraventricular – apresentam padrões de estado diferentes dos de bebês mais saudáveis (menos estados de vigília, mais sono ativo e uma variedade menor de estados).^36,37 Padrões eletroencefalográficos (EEG) neonatais acentuadamente anormais em bebês que apresentam problemas neurológicos graves estão associados a sequelas neurológicas importantes, como a epilepsia.³⁸  Além disso, bebês expostos a tabaco, álcool ou drogas durante a gestação exibem padrões de estado anormais, possivelmente em decorrência de danos neurológicos provocados pelas drogas.^39-43

Consequentemente, os padrões de sono e vigília de bebês prematuros têm sido associados a resultados de desenvolvimento.⁵ Medidas de estados de sono-vigília durante o período de prematuridade – quantidade de choro, quantidade de movimentos oculares rápidos, qualidade da organização de estados, duração do ciclo de sono e quantidade de sono noturno – são preditivas de desenvolvimento motor e cognitivo de acordo com os escores da escala  Bayley no decorrer do primeiro ano de vida.^5,8,44 Mudanças de desenvolvimento relacionadas à quantidade de comportamentos específicos de sono no primeiro ano de vida relacionam-se a resultados de desenvolvimento no segundo ano.⁴⁵ Crianças nascidas prematuramente que apresentaram um decréscimo mais rápido de sono ativo (desenvolvimento mais rápido) no período de prematuridade obtiveram em média escores mais altos de QI e de habilidades motoras finas aos três anos de idade do que crianças nascidas prematuramente que apresentaram um desenvolvimento mais lento do sono ativo.⁶ Além disso, a estabilidade dos padrões de sono-vigília no primeiro mês de vida foi preditiva de problemas posteriores de desenvolvimento, entre os quais atrasos cognitivos e convulsões.^46,47  Medidas de EEG de sono em bebês prematuros, mesmo na ausência de danos neurológicos específicos, têm sido relacionadas a risco de mortalidade e a resultados neurológicos anormais ou suspeitos.⁴⁸

Embora muitos pais e profissionais clínicos acreditem que crianças prematuras correm risco de problemas de sono, a literatura não sustenta essa crença, exceto no caso de distúrbios respiratórios durante o sono. Na verdade, problemas de sono nos seis primeiros meses de vida são mais comuns em bebês a termo do que em prematuros.⁴⁹ Verificou-se que, aos 20 meses, bebês prematuros têm  sono menos repousante do que bebês a termo.⁵⁰ Padrões de sono e incidência de problemas de sono avaliados por meio de entrevistas com os pais desde o nascimento até os dez anos de idade não diferiram entre bebês nascidos prematuramente e bebês a termo.⁵¹ Entre oito e 11 anos de idade, crianças nascidas prematuramente de mães solteiras ou expostas a pré-eclâmpsia moderada apresentaram mais risco de distúrbios de respiração durante o sono do que outras crianças prematuras.⁵² Adultos jovens nascidos prematuramente não diferiram de adultos nascidos a termo quanto a qualidade e quantidade de sono, mas apresentaram mais risco de distúrbios respiratórios  durante o sono.^53-54   

Conclusões

Estes resultados indicam que os padrões de sono-vigília estão relacionados com o desenvolvimento psicossocial de bebês prematuros tanto diretamente, por meio de efeitos sobre a responsividade e o desenvolvimento cerebral do bebê, quanto indiretamente, influenciando os tipos de estimulação social recebidos pelos bebês prematuros. As diferenças entre padrões de sono-vigília entre bebês prematuros e bebês a termo poderiam resultar em problemas de sono após a saída da maternidade, mas até o momento as pesquisas não encontraram aumento de risco de problemas de sono, exceto quanto à respiração desordenada durante o sono. Os resultados mais provocantes sugerem que os padrões de sono e vigília poderiam ser utilizados para examinar o funcionamento cerebral em relação ao desenvolvimento posterior. No entanto, até o momento as associações entre padrões de sono de bebês prematuros e desenvolvimento posterior têm sido muito reduzidas para ter utilidade clínica. Índices longitudinais de comportamentos de sono poderiam ser mais efetivos, uma vez que evitam os problemas de anormalidades temporárias no padrão de sono-vigília devido a respostas imediatas ao ambiente ou a complicações médicas. Esses índices também tornariam possível examinar até que ponto o cérebro é capaz de exibir desenvolvimento normal apesar da presença de danos.²⁷ As pesquisas futuras precisam examinar o desenvolvimento da organização sono-vigília em combinação com fatores do ambiente social e explorar o sono de bebês prematuros depois do primeiro ano de vida.

Implicações para perspectivas de políticas e de serviços

Uma vez que os serviços de intervenção são oferecidos enquanto os bebês estão acordados, os provedores de serviços em geral prestam pouca atenção aos padrões de sono de bebês prematuros, a menos que os pais se queixem. Entretanto, os resultados das pesquisas indicam que tanto o sono quanto a vigília podem ter efeitos importantes sobre o desenvolvimento psicossocial. Os provedores de serviços precisam estar cientes das maneiras pelas quais os padrões de sono e vigília estão afetando as interações pais-filhos em bebês prematuros e intervir quando necessário para promover interações mais satisfatórias para as duas partes. Padrões atípicos de sono-vigília precisam ser investigados também por serem indicadores potenciais de problemas médicos ou neurológicos subjacentes. Embora as preocupações parentais quanto aos efeitos da prematuridade sobre problemas de sono possam ser descartadas, problemas de sono em crianças nascidas prematuramente devem ser tratados da mesma forma que os de crianças nascidas a termo.

Por outro lado, a pesquisa que utiliza os estados de sono-vigília para predizer resultados de desenvolvimento a longo prazo ainda não está preparada para implementação prática. No entanto, tem potencial para ser utilizada como complemento a outros critérios diagnósticos para ajudar os provedores a determinar com maior precisão quais bebês prematuros poderiam se beneficiar de intervenções precoces e quais vão se desenvolver normalmente, mesmo sem nenhuma intervenção.

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Nota

^aNT: REM – rapid eye movement (movimento ocular rápido). A mesma sigla vem sendo utilizada em português para designar a etapa do sono (sono REM) no qual as ondas cerebrais são rápidas e na qual ocorrem sonhos e movimentos oculares rápidos.