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Serviços e programas comprovadamente eficazes para o manejo de perturbações e distúrbios pediátricos do sono e seu impacto sobre o desenvolvimento social e emocional de crianças pequenas

Karin G. France, PhD, Dip Clin Psych, Neville M. Blampied, MSc, FNZPsS

University of Canterbury, Nova Zelândia

Março 2004 (Inglês). Tradução: julho 2012

Introdução

Durante os anos pré-escolares, ocorrem mudanças dramáticas no sono típico da criança, simultaneamente com enormes transformações no desenvolvimento físico, linguístico, cognitivo e social, que alteram profundamente tanto as atividades no estado de vigília quanto a regulação do sono. O estabelecimento de hábitos de sono que atendam as necessidades individuais da criança e estejam ajustados à sua cultura e às circunstâncias de sua família é fundamental para o bem-estar do indivíduo e da família. Ainda que com uma grande amplitude de variações individuais, familiares e culturais,1 no final do período pré-escolar uma criança que “dorme bem” deverá ter uma rotina relativa ao período anterior ao sono noturno que seja regular, mas não ritualizada, emocionalmente e socialmente positiva, sem resistências ou coerções. A criança será facilmente colocada na cama acordada, por diferentes cuidadores, e dormirá independentemente sempre que isso seja adequado para as circunstâncias e a cultura familiares. O adormecer deve ser rápido, tanto inicialmente quanto se ocorrer um despertar posterior, sem choro, sem solicitações e sem atenção de adultos, a menos que a criança esteja doente ou precisando de cuidados, para que o sono tenha a duração e a qualidade adequadas à idade.2-3

Chegar a esse resultado exige a aprendizagem de ajustamentos contínuos, dinâmicos, que afetam todos os aspectos do sono e envolvem pais, cuidadores, irmãos e outros membros da família. Isto é influenciado pelo temperamento da criança; pelas práticas, recursos e ajustamento dos pais; pela saúde e bem-estar da mãe; e por circunstâncias da família e da comunidade.3  É necessária uma avaliação cuidadosa das circunstâncias, do ambiente familiar e do desenvolvimento da criança para o diagnóstico de distúrbios do sono em pacientes pediátricos.4,5 O sono pode ser medido por meio de diários mantidos pelos pais (por exemplo, France e Hudson6), por monitoramento de atividades,7 por registros infravermelhos em vídeo8 e por registros fisiológicos em canais múltiplos (polissonografia)9 realizados em clínicas.

Do que se trata

Os distúrbios do sono em pacientes pediátricos, que são um motivo frequente para a busca de serviços de saúde da família,10,11 podem ser diferenciados, grosso modo, em um grupo psicossocial que focaliza a interação pais-filhos e um grupo (designado, a partir daqui, como grupo biomaturacional) no qual parece ser crítica a maturação biológica, e especialmente neural, atípica.12,13

Os distúrbios psicossociais incluem:

  1. Problemas de resistência na hora de dormir e quanto ao local onde dormir. As crianças podem resistir/retardar sua preparação para dormir e para ir para a cama por meio de crises de humor, esquiva/evitação e exigência de rituais anteriores ao sono. Muitas vezes podem também adormecer em locais diferentes dos desejados pelos pais (por exemplo, dormir junto com os pais ou com irmãos) porque a criança é removida de seu berço ou cama para que pare de chorar ou para evitar seu choro e conseguir que adormeça;
  2. Problemas de demora para adormecer ou despertar noturno recorrente. O bebê ou a criança precisam de atenção e cuidado dos pais para adormecer ou para retomar o sono depois de acordar durante a noite;
  3. Medos ou ansiedades associados à hora de dormir, ao período noturno e ao sono.

Os distúrbios biomaturacionais incluem:

  1. Parassonias. São comportamentos indesejáveis que ocorrem durante o sono ou nas transições entre sono e despertar, entre os quais o sonambulismo, terrores noturnos e distúrbios rítmicos de movimentos, como bater a cabeça e balançar o corpo, e também enurese noturna; 
  2. Distúrbios do ritmo circadiano nos quais as fases de sono-vigília do indivíduo não estão sincronizadas com as de sua família ou comunidade.

Os distúrbios psicossociais frequentemente ocorrem junto, e podem afetar entre 15% e 35% das famílias.14,15 Distúrbios biomaturacionais são bem menos comuns, afetando cronicamente de 1% a 3% das famílias,16 mas as crianças que apresentam distúrbios biomaturacionais também exibem frequentemente distúrbios psicossociais.16 Há pouca evidência que relacione os distúrbios do sono em pacientes pediátricos a variáveis demográficas da família, mas há um número maior de meninos do que de meninas afetados por parassonias.17

A apneia obstrutiva do sono (respiração ruidosa e suor abundante) e outras dificuldades respiratórias são principalmente problemas de funcionamento das vias respiratórias e do controle da respiração durante o sono.18 Todos os bebês e crianças que apresentam sintomas de apneia ou de anoxia (falta de oxigênio) durante o sono necessitam avaliação médica urgente. Alguns bebês têm episódios de anoxia enquanto estão dormindo, o que resulta frequentemente na morte de bebês com menos de 12 meses de idade (Síndrome da Morte Súbita Infantil – SMSI). Os riscos de morte súbita podem ser reduzidos colocando-se o bebê para dormir de costas,19 pelo aleitamento materno e evitando-se a exposição do bebê a fumaça de cigarro e ao hábito de dormir junto.20

Problemas

Os distúrbios do sono em pacientes pediátricos são preditores de distúrbios de sono e de dificuldades comportamentais em fases posteriores da infância21,22 e potencialmente durante toda a vida, e a qualidade do sono está associada  ao desenvolvimento intelectual, emocional e social.23 Quando são graves ou crônicos, esses distúrbios são estressantes para a criança, seus irmãos e seus pais, contribuindo para dificuldades de apego, perturbações na aprendizagem, depressão, conflito familiar e fracasso do casamento,11,24 e para medicação excessiva com drogas prescritas e não prescritas.14

Contexto de pesquisa 

Um volume considerável de pesquisa investigou a neurofisiologia do desenvolvimento do sono desde a infância. No decorrer dos primeiros meses de vida, o sono é coordenado e consolidado em um padrão dia-noite. Ciclos de sono REM e não REM passam, de turnos rápidos e uma distribuição de 1:1 ao nascimento, para uma distribuição de 1:2 aos 8 meses de idade, e o sono profundo, não REM (associado a parassonias) predomina no início do período de sono, enquanto o sono REM  (associado ao despertar noturno, a sonhos e a pesadelos) ocorre em uma fase mais tardia do sono.17 As pesquisas sobre fatores preditivos de distúrbios de sono em pacientes pediátricos revela associações com status  de primogênito, cólicas, temperamento difícil, depressão materna e apego adulto inseguro, e diversidade de estratégias parentais (para uma revisão, ver France e Blampied3). Em pacientes pediátricos, há mais pesquisas sobre tratamentos de distúrbios psicossociais do que de distúrbios maturacionais do sono, e as pesquisas evoluíram de uma predominância de estudos de caso para investigações bem-controladas. Alguns tratamentos ganharam status de bem-estabelecidos, eficazes ou promissores25-29 pelos critérios de Chambless e Hollon.30

Questões-chave de pesquisa

A pesquisa concentrou-se em maneiras de facilitar o desenvolvimento da capacidade da criança de se acalmar por si mesma, de forma que o adormecer ocorra segundo pistas da própria criança, e não de outras pessoas. A compreensão da armadilha comportamental por meio da qual as interações pais-filhos modelam e mantém as perturbações do sono estimulou o desenvolvimento de tratamentos comportamentais e de adaptações destes, levando em consideração sua eficácia, seu potencial de aceitação, seu impacto sobre o apego, o ajustamento e o bem-estar da família e sua adequação cultural.

Resultados de pesquisas recentes

A educação dos pais, seja por volta da ocasião do nascimento ou mais tarde, a respeito de manejo do sono do bebê31,32 e da regulação da amamentação de forma a otimizar a duração do sono noturno33 facilita o desenvolvimento do sono e pode evitar o desenvolvimento de distúrbios de sono em pacientes pediátricos.34

A estruturação sistemática de rotinas prévias à hora de dormir e a utilização de atividades tranquilas e agradáveis e elogios à cooperação da criança (denominadas Rotinas Positivas) reduzem as crises de  birra e a resistência na hora de dormir.35 O choro e as solicitações etc no momento de adormecer ou depois de um despertar noturno são reduzidos ou eliminados por diversas intervenções [chamadas, de forma variável, de Extinção, Extinção Graduada e Desatenção Planejada (Gradual); ver Mindell27]. Todas elas envolvem o retardo ou retirada progressiva (gradual) da atenção dos pais diante de comportamentos que perturbam o sono, e portanto (em princípio) removendo o  reforço do comportamento, um processo denominado extinção comportamental.2  Em crianças mais velhas, mais verbais, esse procedimento pode ser complementado por modelagem e reforço positivo (elogios, recompensas tangíveis) quando conseguem dormir de forma adequada,36,37 ao passo que, em bebês, a modificação com a  retirada da atenção do adulto por meio do procedimento de Presença de um dos pais, no qual o adulto fica perto da criança mas não interage com ela até que adormeça,7 reduz o desconforto a níveis baixos. As Rotinas Positivas podem ser complementadas ajustando-se o horário de dormir para mais tarde ou mais cedo dependendo da latência do sono (Esvanecimento do horário de dormir) e tirando a criança da cama, mantendo-a acordada quando ela não adormece (Custo de resposta).38 Combinar a redução de doses de uma droga sedativa com a desatenção graduada também reduz o desconforto,39 mas o uso isolado de drogas sedativas tem, na melhor das hipóteses, efeitos de curto prazo.26,40

Os pais precisam ser cuidadosamente preparados para qualquer intervenção, precisam ser apoiados durante sua implementação e avisados sobre a possibilidade de aumentos iniciais de curta duração na frequência ou na intensidade de comportamentos depois da remoção de reforçadores (surtos de resposta pós-extinção), que podem exacerbar por períodos curtos os distúrbios de sono depois do início do tratamento, e da possibilidade de recuperação espontânea dos distúrbios do sono depois de estados doentios ou de mudanças na rotina.41 Quer sejam modificados ou não, os procedimentos que envolvem a retirada da atenção parental em geral não são estressantes para os pais e são positivos para a família42-44 e, o que é importante, não têm efeitos adversos sobre o bem-estar ou o desenvolvimento da criança.45

Ansiedades e medos noturnos são reduzidos por meio de tratamentos que envolvem relaxamento, enfrentamento por meio de modelação, imagens/pensamentos e recompensa por “coragem”.49

Há relativamente poucos estudos controlados sobre tratamentos para distúrbios de sono biomaturacionais em pacientes pediátricos (para uma revisão, ver Owens, France e Wiggs28). O despertar programado, no qual os pais utilizam informações de linha de base para predizer o momento de ocorrência de uma parassonia e acordam a criança com 15 a 30 minutos de antecedência, teve bons resultados no tratamento de sonambulismo e terrores noturnos.47 Acordar a criança (por meio de um alarme de urina) também é um tratamento eficiente para a enurese noturna,48 embora em geral só seja utilizado com crianças mais velhas. Bebês e crianças com doenças crônicas, incapacidades e necessidades especiais podem apresentar taxas altas de distúrbios de sono, mas há pouca pesquisa sistemática sobre tratamentos para essas crianças.49

Conclusões

O desenvolvimento neural do sono e sua importância no desenvolvimento são relativamente bem-compreendidos. Os distúrbios de sono em pacientes pediátricos estão descritos e diagnosticados sistematicamente, e a diferença entre distúrbios psicossociais e biomaturacionais está bem-estabelecida; porém as causas e fatores de risco para tais distúrbios estão menos especificados. O desenvolvimento de hábitos adequados de sono no primeiro ano de vida depende da criança aprender a se acalmar sozinha e dos pais evitarem reforçar inadvertidamente comportamentos que perturbam o sono. Ensinar aos pais de que forma devem estruturar suas interações com seus bebês ou seus filhos na hora de dormir e em relação ao sono, de forma que a criança se acalme por si mesma e que comportamentos que perturbam o sono não sejam reforçados, permite evitar e também tratar distúrbios de sono em pacientes pediátricos. Esses tratamentos podem ser adaptados, por meio do ajustamento gradual da atenção parental, da presença dos pais e/ou da utilização de sedativos por períodos curtos de tempo, de forma a reduzir o estresse, a apreensão e a aflição da criança. Intervenções eficazes promovem o bem-estar da família e não afetam adversamente o desenvolvimento da criança. São necessárias mais pesquisas sobre distúrbios biomaturacionais de sono em pacientes pediátricos, sobre serviços de atendimento a famílias que enfrentam doenças e incapacidades crônicas dos filhos e sobre fatores culturais.

Implicações

  • As equipes que trabalham em contextos de serviços pediátricos e para a família precisam de treinamento regular em práticas mais eficientes para o diagnóstico e o tratamento de distúrbios de sono em pacientes pediátricos.
  • Os distúrbios de sono em pacientes pediátricos precisam ser compreendidos e tratados a partir de uma perspectiva ecológica sobre a criança e a família.
  • As expectativas de pais e de profissionais de que as intervenções sejam estressantes ou provoquem sofrimento, ou de que tenham efeitos negativos de longo prazo sobre a criança e a família, podem ser contrabalançadas por evidências contrárias substanciais quando são utilizadas intervenções adequadamente fundamentadas.
  • Sem tratamento, os distúrbios de sono em pacientes pediátricos, especialmente quando são graves e/ou perturbadores, podem ter consequências negativas de longo prazo para a criança e sua família, e devem ser tratados de forma rápida e efetiva.
  • Embora as intervenções típicas sejam curtas (exceto no caso de crianças doentes, incapacitadas ou com necessidades especiais), os pais precisam ser adequadamente preparados e apoiados durante os períodos críticos.
  • Intervenções que empregam os procedimentos de melhores práticas devem ter efeitos positivos relativamente rápidos e duradouros.
  • A pesquisa precisa focalizar a melhoria e a ampliação de intervenções preventivas; o ajustamento dos tratamentos às famílias; a melhoria da amplitude e da qualidade dos serviços para crianças doentes, incapacitadas ou com necessidades especiais e a avaliação de impactos de longo prazo sobre a criança e sua família.

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Para citar este artigo:

France KG, Blampied NM. Serviços e programas comprovadamente eficazes para o manejo de perturbações e distúrbios pediátricos do sono e seu impacto sobre o desenvolvimento social e emocional de crianças pequenas. Em: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Petit D, ed. tema. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância [on-line]. http://www.enciclopedia-crianca.com/sono/segundo-especialistas/servicos-e-programas-comprovadamente-eficazes-para-o-manejo-de. Publicado: Março 2004 (Inglês). Consultado: 17/08/2019.