Desenvolvimento da linguagem e alfabetização: Comentários sobre Beitchman e Cohen

Introdução

Beitchman e Cohen abordam as questões de desenvolvimento da linguagem e seu impacto sobre o desenvolvimento acadêmico, psicossocial e emocional, focalizando os resultados precários de crianças que têm comprometimentos primários de fala e de linguagem – isto é, problemas que não podem ser explicados por nenhuma outra condição, conhecidos como Distúrbios Específicos de Linguagem (DEL) (Specific Language Impairments – SLI). Ambos focalizam, também, comprometimentos em aspectos estruturais das habilidades de linguagem expressiva e receptiva (fonologia, semântica, sintaxe, morfossintaxe, discurso narrativo, processamento de informações auditivas verbais) e dispensam pouca atenção às consequências de comprometimentos em aspectos pragmáticos (uso apropriado da linguagem em contextos sociais, situacionais e comunicativos). Entretanto, é importante compreender que os comprometimentos da fala e da linguagem também podem ocorrer como dificuldades secundárias a uma condição primária, como autismo, deficiência auditiva, comprometimento neurológico, dificuldades gerais de desenvolvimento, dificuldades comportamentais ou emocionais, adversidades psicossociais – isto é, condições adversas de criação, associadas à situação de pobreza, orfanatos, campos de refugiados ou zonas de guerra – ou imigração (aprendizes de língua inglesa).

Beitchman aborda o tópico a partir do contexto de pesquisa de seu estudo epidemiológico prospectivo longitudinal de 20 anos com crianças anglófonas de cinco anos de idade, de uma determinada região geográfica do Canadá. Em contraste, Cohen situa o tópico de forma mais ampla, evocando evidências de estudos nacionais e internacionais de populações epidemiológicas e clínicas, com formatos transversais e longitudinais. Assim, enquanto o estudo de Beitchman oferece às perspectivas de políticas e serviços do Canadá uma rica fonte de dados sobre consequências do DEL em um contexto de falantes da língua inglesa, os resultados apresentados por Cohen criam a oportunidade de buscar replicações de resultados entre estudos e entre culturas anglófonas. 

Resultados recentes e conclusões

Ambos os autores concordam que os DEL na fase pré-escolar aumentam o risco de sequelas negativas em termos de habilidades subsequentes de linguagem e alfabetização, competência social e emocional precárias em termos de dificuldades de internalização – por exemplo, isolamento social, estilos sociointeracionais retraídos ou distúrbios de ansiedade – e de externalização – por exemplo, agressão, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), distúrbio de personalidade antissocial. Além disso, pesquisas recentes salientam o aumento de risco de vitimização – por exemplo, ser provocado, ridicularizado, ameaçado, tornar-se alvo de bullying –, o que, por sua vez, pode contribuir para distúrbio subsequente de personalidade antissocial.¹ Um ponto relativamente menos importante é a conclusão potencialmente enganosa a respeito de consequências para a saúde mental no início da fase adulta, que são listados por Beitchman como distúrbios de ansiedade e de personalidade antissocial. Isto poderia ser erroneamente interpretado como uma indicação de que a relação entre DEL e TDAH, que é evidente na infância, seja dissipada na vida adulta, enquanto o problema é que o TDAH e outros distúrbios de Eixo I e Eixo II não foram investigados no estudo longitudinal de 19 anos.

Tanto Beitchman como Cohen concluem que o risco reside no comprometimento de linguagem – acompanhado ou não por comprometimentos da fala –, mais do que no comprometimento da fala por si só. Em contraste, evidências recentes indicam que o comprometimento da fala pode ser um fator de risco para o processamento fonológico, a aprendizagem fonológica e a alfabetização.^2,3  Não só os comprometimentos persistentes (que se mantêm depois dos seis anos de idade) da fala estão associados a resultados precários de alfabetização, mas também até mesmo crianças com comprometimentos da fala aparentemente já resolvidos apresentam problemas marcantes de alfabetização, embora tenham habilidades de linguagem relativamente intactas.⁴ Uma distinção crítica que precisa ser feita é entre  produção imprecisa de sons da fala e dificuldade de processamento fonológico.⁵ Esta última é um componente delimitado da linguagem que já está bem estabelecido como fator de risco para distúrbios de leitura (dislexia). O problema é que as habilidades de processamento fonológico podem ser negligenciadas, não sendo investigadas na presença de problemas graves de articulação que não são acompanhados por outros comprometimentos da linguagem oral.

Cohen e Beitchman concluem também que o DEL na fase pré-escolar está associado a funcionamento acadêmico deficiente, mas não especificam a natureza do problema. Há evidências sólidas de que o DEL é uma causa importante de problemas de leitura (especialmente de compreensão da leitura) e de linguagem escrita.^3,6,7 Além disso, evidências recentes salientam a sensibilidade de índices de linguagem aos resultados de  longo prazo dos comprometimentos da linguagem oral.⁵ Especificamente, os déficits em linguagem escrita são evidentes até mesmo em crianças cujos comprometimentos anteriores de linguagem parecem ter sido resolvidos, inclusive em pares de gêmeos monozigóticos supostamente não afetados com comprometimentos de linguagem.⁵ Ademais, um índice de linguagem expressiva – sem repetição de palavras – que foi proposto como marcador eficaz da forma herdável de comprometimento de linguagem^8,9 foi preditivo de comprometimentos de linguagem escrita.⁵ 

Uma questão crítica e pouco trivial que foi brevemente referida por Cohen é em que medida o DEL se constitui como distúrbio específico singular em relação a outros transtornos do desenvolvimento neurológico, como a dislexia. Essa questão, que continua em aberto e é controvertida,¹⁰ tem implicações importantes para as perspectivas de políticas e serviços, e exige uma investigação aprofundada. 

Do ponto de vista de perspectivas de políticas e serviços, as principais limitações destes dois textos-resumo são: 1) a falta de dados sobre prevalência dos vários subtipos de comprometimentos específicos de linguagem, e em diferentes idades/estágios de desenvolvimento; e 2) a aparente atribuição de pesos iguais a resultados de estudos que diferem em rigor metodológico. Ademais, as conclusões baseiam-se em uma revisão assistemática da literatura. É importante, no entanto, o fato de que as conclusões são amplamente consistentes com as relatadas em meta revisões recentes.^11,12,13 

Implicações para perspectivas de políticas e serviços

Os dois autores defendem a necessidade de avaliação rotineira de habilidades de linguagem e comunicação desde os primeiros dias de vida, com o argumento de que a intervenção com bebês ou com o pré-escolar pode ter impacto significativo sobre os resultados da criança. Além disso, ambos argumentam que é necessário que os profissionais eduquem os pais a respeito do significado do DEL e da necessidade de intervenção. Beitchman, particularmente, atribui aos fonoaudiólogos a responsabilidade de educar o público e outros profissionais a esse respeito. 

Há diversos problemas com essas recomendações amplas. Em primeiro lugar, uma revisão recente concluíu que não há evidências suficientes para garantir a triagem universal neste momento.¹² Os obstáculos a serem superados incluem o desenvolvimento de medidas mais sensíveis de rastreamento, consenso na definição de casos, e uma compreensão mais completa sobre a prevalência e a história natural dos vários subgrupos de DEL.^12,13 Este comentário não deve ser interpretado como uma recomendação contra a identificação de casos, uma vez que o DEL, precocemente, constitui claramente um problema importante em si mesmo, e pode sinalizar  o aumento do risco de ocorrência de outros problemas. Abordagens alternativas à triagem universal podem incluir a triagem de populações de alto risco para DEL ou de populações identificadas pela preocupação dos pais sobre possíveis DEL ou por problemas socioemocionais ou comportamentais associados.¹³

Em segundo lugar, apesar da alegação de Beitchman sobre a eficácia comprovada da intervenção precoce em linguagem, uma recente meta análise revelou evidências variáveis sobre efeitos de curto prazo, e pouca ou nenhuma evidência de eficácia dos programas de habilidades de linguagem, por si sós, no longo prazo.¹¹  Por exemplo, não há evidências sólidas sobre intervenções eficazes para dificuldades de linguagem receptiva. Ademais, embora exista algum suporte para os efeitos benéficos de intervenções  dos cuidadores primários que fornecem o ambiente comunicativo, não existem dados sobre os efeitos da intervenção na melhoria e na prevenção de problemas associados, tais como psicopatologias – ansiedade, TDAH, personalidade antissocial – e  déficits de leitura. 

Em terceiro lugar, responsabilizar os fonoaudiólogos pela educação do público e de outros profissionais cria enormes desafios, o menor dos quais é a oferta inadequada dessa categoria de profissionais. E o que é mais importante, aumentar o reconhecimento dos pais sobre os problemas potenciais da criança e da necessidade de buscar ajuda, constitui um dos principais obstáculos para o acesso aos serviços existentes. Na sociedade multicultural e tecnológica de hoje, informações sobre a importância dos comprometimentos de linguagem e a necessidade de intervenção podem ser melhor oferecidas e acessadas de maneira mais eficaz por meio de veículos de comunicação responsáveis (TV multicultural, rádio, jornais) apoiados por políticas e financiamento governamental.

Por fim, outros pontos importantes estão ausentes nestes dois artigos, entre os quais: 1) afirmações consensuais sobre as definições de limites da(s) população(ões) que necessitam serviços; 2) abordagem consensual à operacionalização desses limites – isto é, padrões de avaliação e diagnóstico –, com especial atenção a populações que não têm o inglês como primeiro idioma da família; 3) estimativas sobre a prevalência e a incidência em relação a variações regionais e étnico-culturais, juntamente com mudanças projetadas nessas taxas; 4) padrões para prestadores de serviços – particularmente provedores de creche, educadores infantis, professores e fonoaudiólogos especializados em pediatria; 5) evidências sobre a relação custo-benefício de abordagens de intervenções baseadas em pesquisa e sua eficácia relativa em vários estágios do desenvolvimento; e 6) desafios e soluções quanto à acessibilidade dos serviços, particularmente para populações urbanas, rurais, autóctones e étnicas. 

Referências

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