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Habilidades de alimentação, apetite e comportamento alimentar de bebês e crianças pequenas e seu impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento psicológico

Maria Ramsay, PhD

McGill University, Canadá

Dezembro 2004 (Inglês). Tradução: outubro 2011

Introdução

Tal como outras habilidades sensoriomotoras, a alimentação é uma habilidade que amadurece durante o processo de desenvolvimento ao longo dos dois primeiros anos de vida. Trata-se de um processo sensoriomotor altamente complexo, com estágios de desenvolvimento baseados em maturação neurológica e experiências de aprendizagem.1-4 No entanto, a alimentação, diferentemente de outras habilidades sensoriomotoras, é muito dependente, desde o nascimento, de movimentos internos de incentivo ou motivação para iniciar a ingestão (choro de fome),5 e é essencial para a sobrevivência do recém-nascido. Assim, o ato de alimentar tem alta carga emocional para a mãe, cuja responsabilidade primária, aos olhos da família, da sociedade e da cultura que a cercam, é garantir o crescimento e o bem-estar inicial de seu bebê. Portanto, a relação de alimentação entre a mãe e o bebê é influenciada, desde os primeiros momentos de vida, tanto por fatores fisiológicos como por forças interacionais em múltiplos níveis. 

Do que se trata

Quando as habilidades relativas à alimentação estão íntegras e o apetite é adequado, os momentos de alimentação e, posteriormente, a hora das refeições são fontes de socialização prazerosa, que resultam em ingestão adequada de nutrientes e crescimento adequado.6 Solicitar alimento a intervalos regulares, sugar, comer e beber em um ritmo satisfatório, experimentar novos sabores e texturas de alimentos, e expressar satisfação ao final da refeição são considerados comportamentos alimentares adequados pela família e pela sociedade. Esses comportamentos propícios à alimentação provocam elogios e interações alimentares positivas e, dessa forma, reforçam o sentimento de autodomínio da criança pequena, e promovem a aceitação continuada do alimento e o desenvolvimento de comportamento alimentar independente.

No entanto, quando as habilidades alimentares estão prejudicadas (por exemplo, dificuldade de sucção ou reflexo de vômito) e/ou há falta de apetite (sinais inadequados de fome/saciedade).7-13 Essas condições manifestam-se em comportamentos alimentares problemáticos, como não sinalizar a fome, sugar ou comer devagar demais, ter ânsia de vômito, curvar e sacudir a cabeça à vista do alimento e não aceitar a comida na boca. Além disso, o condicionamento associativo a sinais gastrointestinais (tanto prazerosas quanto dolorosas) é particularmente poderoso em bebês, e também se manifesta em comportamentos alimentares problemáticos.14-18 As características de temperamento e as capacidades de regulação do bebê também podem modular esses comportamentos alimentares.19-20

As tentativas da mãe de aumentar a ingestão de nutrientes pelo bebê alimentando-o mais frequentemente ou durante mais tempo tendem a resultar em experiências estressantes para ambos.21 Embora esses esforços possam inicialmente funcionar bem para a manutenção de um bom ganho de peso,22-23 tendem a tornar-se ineficazes com o tempo, e passam  a prevalecer interações desajustadas e manejo inadequado do comportamento nas situações de refeição. As características da mãe e da família e as expectativas sociais sobre o tamanho da criança e o tipo de alimento ingerido exercem ainda outras pressões sobre uma relação alimentar já estressada.17, 24-26    

Problemas

Dificuldades de alimentação são um dos distúrbios mais comuns de desenvolvimento em bebês e crianças pequenas, saudáveis em outros aspectos, e resultam freqüentemente em crescimento inadequado e déficit de crescimento. Segundo o relato dos pais, estima-se que 25% a 28% dos bebês com menos de 6 meses de idade, 24% das crianças de 2 anos de idade e 18% das de 4 anos de idade manifestem problemas na alimentação.27-31 Clinicamente, muitas vezes nem a mãe nem o pediatra sabem determinar as razões subjacentes aos comportamentos alimentares problemáticos. Assim, as reações da mãe a um filho que se alimenta mal podem estar sujeitas a críticas familiares implícitas ou explícitas, o que muitas vezes resulta em insegurança da mãe sobre sua capacidade de cuidar da criança.32-34 Do ponto de vista das políticas de saúde, a falta de conhecimento dos profissionais e dos pais jovens a respeito da alimentação como uma habilidade de desenvolvimento altamente variável, motivada por ciclos de fome/saciedade e condicionada por reações dos pais, pode resultar em crescimento deficiente, comportamentos alimentares problemáticos, interações estressantes e conflitos familiares no momento das refeições.  

Contexto de pesquisa

Os estudos clínicos transversais têm sido os mais utilizados para examinar a relação entre dificuldades alimentares e apego,35-36 características maternas,37-39 dinâmica familiar40-42 e práticas de alimentação.22,43,44 Esses estudos transversais foram realizados retrospectivamente – isto é, depois que as crianças foram diagnosticadas com baixa taxa de crescimento –, e são de natureza correlacional, o que dificulta interpretações causais. São muito poucos os estudos observacionais que focalizaram interações na hora da alimentação e comportamentos alimentares problemáticos.45-46 Outros estudos foram realizados no contexto de intervenções comportamentais para comportamentos alimentares problemáticos em lactentes doentes.47-50 Poucos psicológos que atuam na área do desenvolvimento têm manifestado interesse pelo desenvolvimento da alimentação e de padrões de aceitação do alimento.51-53 Mais recentemente, vem aumentando o número de pesquisadores que focalizam possíveis fisiopatologias do crescimento deficiente e de comportamentos alimentares problemáticos (variabilidade de taxa cardíaca, equilíbrio hormonal).54-55

Questões-chave para pesquisa

A extensa investigação na área de problemas alimentares e deficiências de crescimento pode ser dividida em três questões para pesquisa: 1) De que forma características maternas e familiares (habilidades cognitivas, distúrbios de personalidade, status psicológico e história precoce de apego) influenciam o crescimento e os comportamentos alimentares? 2) Qual é a eficácia das intervenções comportamentais para problemas graves de comportamento alimentar em crianças doentes? (ver a revisão de Kerwin sobre esse amplo conjunto de estudos na literatura) 3) De que forma as características do bebê (habilidades alimentares, apetite, temperamento e outras características fisiológicas) desencadeiam ou influenciam o crescimento, os comportamentos alimentares e a interação nas situações de refeição?  

Resultados de pesquisas recentes

Serão resumidas aqui apenas as pesquisas que abordam a terceira questão. Em um estudo populacional recente, cobrindo uma extensa população sobre crescimento e desenvolvimento de crianças, verificou-se que uma parte significativa (17 em 47) das crianças diagnosticadas com déficit de crescimento apresentavam dificuldades motoras orais. Os autores sugeriram que algumas crianças são, biologicamente desde o nascimento, mais vulneráveis do que outras a problemas de alimentação.57 Um outro estudo mostrou que crianças pequenas com refluxo gastro-esofágico tinham probabilidade significativamente maior do que os sujeitos-controle de apresentar atrasos nas habilidades alimentares e na disponibilidade para a ingestão de sólidos.58 Em um estudo prospectivo de um grupo de bebês saudáveis e a termo (n=330), aqueles que, com uma semana de vida e aos 2 meses de idade, apresentavam sucção ineficiente exigiam de suas mães esforços significativamente maiores na alimentação do que bebês que sugavam de maneira eficiente.23 

Diversos estudos mostraram que crianças abaixo de 3 ou 4 anos de idade comem primariamente em resposta ao apetite ou a sinais de fome, enquanto que a alimentação de crianças mais velhas é influenciada por uma diversidade de fatores ambientais (maior disponibilidade de alimentos) e sociais.59-62 Um conjunto de estudos demonstrou  que, diferentemente dos sujeitos-controle, crianças com déficit no crescimento ao final de primeiro ano de vida respondem igualmente bem a sinais prazerosos (soluções açucaradas) como os controles.63 Em outro estudo a ingestão de alimentos com alto teor calórico foi significativamente mais baixa para o grupo de 1 ano com déficit do crescimento do que os controles. Os autores concluíram que essas crianças não apresentavam as respostas normais a sinais internos de fome/saciedade.64 Da mesma forma, observou-se que crianças com deficit de crescimento recusavam mais frequentemente o alimento oferecido e alimentavam-se com frequência significativamente menor do que os controles.65 Outros trabalhos mostraram que problemas alimentares freqüentemente ocorrem simultaneamente a problemas de sono e distúrbios comportamentais (irritabilidade, dificuldade de se acalmar e intolerância à mudança), o que sugere que talvez todas essas alterações sejam sintomas de um mesmo “distúrbio constitucional de regulação” em bebês e crianças pequenas.66-69 

Por fim, depois de 60 anos de estudos com animais com foco no comportamento relacionado ao apetite em nível hormonal, começaram a surgir estudos sobre comportamento alimentar e medicamentos que promovem o apetite. Diversos estudos mostraram que comportamentos apetitivos ou comportamentos propícios à alimentação aumentam em resposta à medicação com estimulantes do apetite, resultando em ganho de peso.70-73

Conclusões

A compreensão dos comportamentos alimentares requer o reconhecimento da alimentação como uma habilidade que amadurece no processo de desenvolvimento e que se baseia em sinais de fome/saciedade e em experiências de aprendizagem. Enquanto as habilidades relacionadas à alimentação já estão bem estabelecidas aos 2 anos de idade, sinais de fome/saciedade passam, aos 4 ou 5 anos de idade, do controle primariamente interno para o controle externo (família, escola, sociedade). Dessa forma, embora os primeiros comportamentos alimentares problemáticos – por exemplo, virar a cabeça, inclinar o corpo ou chorar – tendem a ser reações a sinais internos, como falta de fome ou capacidade deficiente de sucção; esses mesmos comportamentos também podem ser condicionados por associação com pistas externas e sociais, como pais que os encorajam ou comerciais de televisão. 

A intervenção comportamental precoce pode desempenhar um papel importante na normalização dos comportamentos alimentares e nas interações na situação de refeição, o que, por sua vez, ajuda a promover autonomia e outras habilidades de autoajuda na criança. No entanto, práticas culturais de alimentação e outras habilidades de autoajuda em crianças pequenas são muito variáveis. Um caso particular é o de pais imigrantes jovens, com pouco domínio dos idiomas inglês ou francês e que frequentemente se sentem isolados em seu novo país. Na ausência de suas próprias famílias, sentem falta de informações e de apoio. Essas questões culturais precisam ser tratadas com sensibilidade e cuidado em intervenções terapêuticas.  

Implicações para políticas e serviços

A principal descoberta das pesquisas aqui resumidas é a de que a constituição fisiológica do bebê desempenha um papel importante na relação dinâmica na qual se desenvolvem os comportamentos alimentares. Este achado tem diversas implicações para políticas e serviços na área do comportamento alimentar e do crescimento.

  1. É preciso elaborar diretrizes educacionais para ensinar pais e profissionais que atuam  em áreas  clínicas sobre a alimentação como uma habilidade que se desenvolve, assim como sobre os comportamentos alimentares como marcos de habilidades alimentares e do ciclo fome/saciedade, e também como reação às práticas de alimentação dos próprios pais.
  2. É desejável que sejam desenvolvidas mais pesquisas sobre os fatores fisiológicos e ambientais dos comportamentos alimentares problemáticos.
  3. Deve ser encorajada a criação de clínicas multidisciplinares especializadas em alimentação, incumbidas de abordar as dificuldades alimentares mais graves. Essas clínicas devem ser facilmente acessíveis para os pais, e oferecer intervenções comportamentais efetivas e estratégias preventivas nos estágios iniciais de identificação de comportamentos alimentares problemáticos. 
  4. É preciso apoiar a capacitação de especialistas no campo de distúrbios alimentares, que deve incluir os componentes comportamentais, interacionais e de desenvolvimento dos comportamentos alimentares. 
  5. Deve ser promovido o desenvolvimento de um instrumento simples de detecção de comportamentos alimentares problemáticos, a ser utilizado na prática pediátrica. Esse instrumento contribuiria para a identificação e a intervenção precoce em crianças com comportamentos alimentares problemáticos e suas famílias. 

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Para citar este artigo:

Ramsay M. Habilidades de alimentação, apetite e comportamento alimentar de bebês e crianças pequenas e seu impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento psicológico. Em: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Faith MS, ed. tema. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância [on-line]. http://www.enciclopedia-crianca.com/nutricao-infantil/segundo-especialistas/habilidades-de-alimentacao-apetite-e-comportamento-alimentar. Publicado: Dezembro 2004 (Inglês). Consultado: 17/01/2020.