Habilidades de alimentação, apetite e comportamento alimentar de bebês e crianças pequenas e seu impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento psicológico


McGill University, Canadá
(Inglês). Tradução: outubro 2011

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Introdução

Tal como outras habilidades sensoriomotoras, a alimentação é uma habilidade que amadurece durante o processo de desenvolvimento ao longo dos dois primeiros anos de vida. Trata-se de um processo sensoriomotor altamente complexo, com estágios de desenvolvimento baseados em maturação neurológica e experiências de aprendizagem.1-4 No entanto, a alimentação, diferentemente de outras habilidades sensoriomotoras, é muito dependente, desde o nascimento, de movimentos internos de incentivo ou motivação para iniciar a ingestão (choro de fome),5 e é essencial para a sobrevivência do recém-nascido. Assim, o ato de alimentar tem alta carga emocional para a mãe, cuja responsabilidade primária, aos olhos da família, da sociedade e da cultura que a cercam, é garantir o crescimento e o bem-estar inicial de seu bebê. Portanto, a relação de alimentação entre a mãe e o bebê é influenciada, desde os primeiros momentos de vida, tanto por fatores fisiológicos como por forças interacionais em múltiplos níveis. 

Do que se trata

Quando as habilidades relativas à alimentação estão íntegras e o apetite é adequado, os momentos de alimentação e, posteriormente, a hora das refeições são fontes de socialização prazerosa, que resultam em ingestão adequada de nutrientes e crescimento adequado.6 Solicitar alimento a intervalos regulares, sugar, comer e beber em um ritmo satisfatório, experimentar novos sabores e texturas de alimentos, e expressar satisfação ao final da refeição são considerados comportamentos alimentares adequados pela família e pela sociedade. Esses comportamentos propícios à alimentação provocam elogios e interações alimentares positivas e, dessa forma, reforçam o sentimento de autodomínio da criança pequena, e promovem a aceitação continuada do alimento e o desenvolvimento de comportamento alimentar independente.

No entanto, quando as habilidades alimentares estão prejudicadas (por exemplo, dificuldade de sucção ou reflexo de vômito) e/ou há falta de apetite (sinais inadequados de fome/saciedade).7-13 Essas condições manifestam-se em comportamentos alimentares problemáticos, como não sinalizar a fome, sugar ou comer devagar demais, ter ânsia de vômito, curvar e sacudir a cabeça à vista do alimento e não aceitar a comida na boca. Além disso, o condicionamento associativo a sinais gastrointestinais (tanto prazerosas quanto dolorosas) é particularmente poderoso em bebês, e também se manifesta em comportamentos alimentares problemáticos.14-18 As características de temperamento e as capacidades de regulação do bebê também podem modular esses comportamentos alimentares.19-20

As tentativas da mãe de aumentar a ingestão de nutrientes pelo bebê alimentando-o mais frequentemente ou durante mais tempo tendem a resultar em experiências estressantes para ambos.21 Embora esses esforços possam inicialmente funcionar bem para a manutenção de um bom ganho de peso,22-23 tendem a tornar-se ineficazes com o tempo, e passam  a prevalecer interações desajustadas e manejo inadequado do comportamento nas situações de refeição. As características da mãe e da família e as expectativas sociais sobre o tamanho da criança e o tipo de alimento ingerido exercem ainda outras pressões sobre uma relação alimentar já estressada.17, 24-26    

Problemas

Dificuldades de alimentação são um dos distúrbios mais comuns de desenvolvimento em bebês e crianças pequenas, saudáveis em outros aspectos, e resultam freqüentemente em crescimento inadequado e déficit de crescimento. Segundo o relato dos pais, estima-se que 25% a 28% dos bebês com menos de 6 meses de idade, 24% das crianças de 2 anos de idade e 18% das de 4 anos de idade manifestem problemas na alimentação.27-31 Clinicamente, muitas vezes nem a mãe nem o pediatra sabem determinar as razões subjacentes aos comportamentos alimentares problemáticos. Assim, as reações da mãe a um filho que se alimenta mal podem estar sujeitas a críticas familiares implícitas ou explícitas, o que muitas vezes resulta em insegurança da mãe sobre sua capacidade de cuidar da criança.32-34 Do ponto de vista das políticas de saúde, a falta de conhecimento dos profissionais e dos pais jovens a respeito da alimentação como uma habilidade de desenvolvimento altamente variável, motivada por ciclos de fome/saciedade e condicionada por reações dos pais, pode resultar em crescimento deficiente, comportamentos alimentares problemáticos, interações estressantes e conflitos familiares no momento das refeições.  

Contexto de pesquisa

Os estudos clínicos transversais têm sido os mais utilizados para examinar a relação entre dificuldades alimentares e apego,35-36 características maternas,37-39 dinâmica familiar40-42 e práticas de alimentação.22,43,44 Esses estudos transversais foram realizados retrospectivamente – isto é, depois que as crianças foram diagnosticadas com baixa taxa de crescimento –, e são de natureza correlacional, o que dificulta interpretações causais. São muito poucos os estudos observacionais que focalizaram interações na hora da alimentação e comportamentos alimentares problemáticos.45-46 Outros estudos foram realizados no contexto de intervenções comportamentais para comportamentos alimentares problemáticos em lactentes doentes.47-50 Poucos psicológos que atuam na área do desenvolvimento têm manifestado interesse pelo desenvolvimento da alimentação e de padrões de aceitação do alimento.51-53 Mais recentemente, vem aumentando o número de pesquisadores que focalizam possíveis fisiopatologias do crescimento deficiente e de comportamentos alimentares problemáticos (variabilidade de taxa cardíaca, equilíbrio hormonal).54-55

Questões-chave para pesquisa

A extensa investigação na área de problemas alimentares e deficiências de crescimento pode ser dividida em três questões para pesquisa: 1) De que forma características maternas e familiares (habilidades cognitivas, distúrbios de personalidade, status psicológico e história precoce de apego) influenciam o crescimento e os comportamentos alimentares? 2) Qual é a eficácia das intervenções comportamentais para problemas graves de comportamento alimentar em crianças doentes? (ver a revisão de Kerwin sobre esse amplo conjunto de estudos na literatura) 3) De que forma as características do bebê (habilidades alimentares, apetite, temperamento e outras características fisiológicas) desencadeiam ou influenciam o crescimento, os comportamentos alimentares e a interação nas situações de refeição?  

Resultados de pesquisas recentes

Serão resumidas aqui apenas as pesquisas que abordam a terceira questão. Em um estudo populacional recente, cobrindo uma extensa população sobre crescimento e desenvolvimento de crianças, verificou-se que uma parte significativa (17 em 47) das crianças diagnosticadas com déficit de crescimento apresentavam dificuldades motoras orais. Os autores sugeriram que algumas crianças são, biologicamente desde o nascimento, mais vulneráveis do que outras a problemas de alimentação.57 Um outro estudo mostrou que crianças pequenas com refluxo gastro-esofágico tinham probabilidade significativamente maior do que os sujeitos-controle de apresentar atrasos nas habilidades alimentares e na disponibilidade para a ingestão de sólidos.58 Em um estudo prospectivo de um grupo de bebês saudáveis e a termo (n=330), aqueles que, com uma semana de vida e aos 2 meses de idade, apresentavam sucção ineficiente exigiam de suas mães esforços significativamente maiores na alimentação do que bebês que sugavam de maneira eficiente.23 

Diversos estudos mostraram que crianças abaixo de 3 ou 4 anos de idade comem primariamente em resposta ao apetite ou a sinais de fome, enquanto que a alimentação de crianças mais velhas é influenciada por uma diversidade de fatores ambientais (maior disponibilidade de alimentos) e sociais.59-62 Um conjunto de estudos demonstrou  que, diferentemente dos sujeitos-controle, crianças com déficit no crescimento ao final de primeiro ano de vida respondem igualmente bem a sinais prazerosos (soluções açucaradas) como os controles.63 Em outro estudo a ingestão de alimentos com alto teor calórico foi significativamente mais baixa para o grupo de 1 ano com déficit do crescimento do que os controles. Os autores concluíram que essas crianças não apresentavam as respostas normais a sinais internos de fome/saciedade.64 Da mesma forma, observou-se que crianças com deficit de crescimento recusavam mais frequentemente o alimento oferecido e alimentavam-se com frequência significativamente menor do que os controles.65 Outros trabalhos mostraram que problemas alimentares freqüentemente ocorrem simultaneamente a problemas de sono e distúrbios comportamentais (irritabilidade, dificuldade de se acalmar e intolerância à mudança), o que sugere que talvez todas essas alterações sejam sintomas de um mesmo “distúrbio constitucional de regulação” em bebês e crianças pequenas.66-69 

Por fim, depois de 60 anos de estudos com animais com foco no comportamento relacionado ao apetite em nível hormonal, começaram a surgir estudos sobre comportamento alimentar e medicamentos que promovem o apetite. Diversos estudos mostraram que comportamentos apetitivos ou comportamentos propícios à alimentação aumentam em resposta à medicação com estimulantes do apetite, resultando em ganho de peso.70-73

Conclusões

A compreensão dos comportamentos alimentares requer o reconhecimento da alimentação como uma habilidade que amadurece no processo de desenvolvimento e que se baseia em sinais de fome/saciedade e em experiências de aprendizagem. Enquanto as habilidades relacionadas à alimentação já estão bem estabelecidas aos 2 anos de idade, sinais de fome/saciedade passam, aos 4 ou 5 anos de idade, do controle primariamente interno para o controle externo (família, escola, sociedade). Dessa forma, embora os primeiros comportamentos alimentares problemáticos – por exemplo, virar a cabeça, inclinar o corpo ou chorar – tendem a ser reações a sinais internos, como falta de fome ou capacidade deficiente de sucção; esses mesmos comportamentos também podem ser condicionados por associação com pistas externas e sociais, como pais que os encorajam ou comerciais de televisão. 

A intervenção comportamental precoce pode desempenhar um papel importante na normalização dos comportamentos alimentares e nas interações na situação de refeição, o que, por sua vez, ajuda a promover autonomia e outras habilidades de autoajuda na criança. No entanto, práticas culturais de alimentação e outras habilidades de autoajuda em crianças pequenas são muito variáveis. Um caso particular é o de pais imigrantes jovens, com pouco domínio dos idiomas inglês ou francês e que frequentemente se sentem isolados em seu novo país. Na ausência de suas próprias famílias, sentem falta de informações e de apoio. Essas questões culturais precisam ser tratadas com sensibilidade e cuidado em intervenções terapêuticas.  

Implicações para políticas e serviços

A principal descoberta das pesquisas aqui resumidas é a de que a constituição fisiológica do bebê desempenha um papel importante na relação dinâmica na qual se desenvolvem os comportamentos alimentares. Este achado tem diversas implicações para políticas e serviços na área do comportamento alimentar e do crescimento.

  1. É preciso elaborar diretrizes educacionais para ensinar pais e profissionais que atuam  em áreas  clínicas sobre a alimentação como uma habilidade que se desenvolve, assim como sobre os comportamentos alimentares como marcos de habilidades alimentares e do ciclo fome/saciedade, e também como reação às práticas de alimentação dos próprios pais.
  2. É desejável que sejam desenvolvidas mais pesquisas sobre os fatores fisiológicos e ambientais dos comportamentos alimentares problemáticos.
  3. Deve ser encorajada a criação de clínicas multidisciplinares especializadas em alimentação, incumbidas de abordar as dificuldades alimentares mais graves. Essas clínicas devem ser facilmente acessíveis para os pais, e oferecer intervenções comportamentais efetivas e estratégias preventivas nos estágios iniciais de identificação de comportamentos alimentares problemáticos. 
  4. É preciso apoiar a capacitação de especialistas no campo de distúrbios alimentares, que deve incluir os componentes comportamentais, interacionais e de desenvolvimento dos comportamentos alimentares. 
  5. Deve ser promovido o desenvolvimento de um instrumento simples de detecção de comportamentos alimentares problemáticos, a ser utilizado na prática pediátrica. Esse instrumento contribuiria para a identificação e a intervenção precoce em crianças com comportamentos alimentares problemáticos e suas famílias. 

Referências

  1. Lewis  JA. Oral motor assessment and treatment of feeding difficulties. In: Accardo PJ, ed. Failure to thrive in infancy and early childhood: a multidisciplinary team approach. Baltimore, Md: University Park Press; 1982:265-295.
  2. Morris SE. The normal acquisition of oral feeding skills: Implications for assessment and treatment. Central Islip, NY: Therapeutic Media; 1982.
  3. Sheppard JJ, Mysak ED. Ontogeny of infantile oral reflexes and emerging chewing. Child Development 1984;55(3):831-843.
  4. Stevenson  RD, Allaire  JH. The development of normal feeding and swallowing. Pediatric Clinics of North America 1991;38(6):1439-1453. 
  5. Bosma JF. Evaluation and therapy of impairments of suckle and transitional feeding. Journal of Neurologic Rehabilitation 1990;4:79-84.
  6. Ramsay M. Les problèmes alimentaires chez les bébés et les jeunes enfants : Une nouvelle perspective. PRISME 1999;30:10-26.
  7. Mathisen B, Skuse D, Wolke D, Reilly S. Oral-motor dysfunction and failure to thrive among inner-city infants. Developmental Medicine and Child Neurology 1989;31(3):293-302.
  8. Milla PJ. Feeding tasting and sucking. In: Walker WA, ed. Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia, Pa: B.C. Decker; 1991:217-223.
  9. Evans TJ, Davies DP. Failure to thrive at the breast: an old problem revisited. Archives of Disease in Childhood 1977;52(12):974-975. 
  10. Farrell MK. Difficult feeders: intervene or watch? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1995;20(1):2-3.
  11. Ramsay M. Feeding disorder and failure to thrive. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 1995;4(3):605-616.
  12. Reau NR, Senturia YD,  Lebailly  SA, Christoffel KK. Infant and toddler feeding patterns and problems: Normative data and a new direction. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 1996;17(3):149-153.
  13. Rudolph CD. Diagnosis and management of children with feeding disorders. In: Hyman  PE, Di Lorenzo C, eds. Pediatric gastrointestinal motility disorders. New York, NY: Academy Professional Information Services; 1994:33-53.
  14. Davidson TL. Pavlovian occasion setting: A link between physiological change and appetitive behavior. Appetite 2000;35(3):271-272.
  15. Hamilton AB, Zeltzer LK. Visceral pain in infants. Journal of Pediatrics 1994;125(6):S95-S102.
  16. Hyman PE. Gastroesophageal reflux: One reason why baby won’t eat. Journal of Pediatrics 1994;125(6):S103-S109.
  17. Singer L. When a sick child won’t – or can’t – eat. Contemporary Pediatrics 1990;7:60-65.
  18. Skuse DH. Identification and management of problem eaters. Archives of Disease in Childhood 1993;69(5):604-608.
  19. DeGangi GA, DiPietro JA, Greenspan SI, Porges SW. Psychophysiological characteristics of the regulatory disordered infant. Infant Behavior and Development 1991;14(1):37-50.
  20. DeGangi GA, Porges SW, Sickel RZ, Greenspan SI. Four-year follow-up of a sample of regulatory disordered infants. Infant Mental Health Journal 1993;14(4):330-343.
  21. Ferguson A, Blaymore Bier JA, Cucca J, Andreozzi L, Lester B. The quality of sucking in infants with colic. Infant Mental Health Journal 1996;17(2):161-169.
  22. Ramsay M, Gisel  EG. Neonatal sucking and maternal feeding practices. Developmental Medicine and Child Neurology 1996;38(1):34-47.
  23. Ramsay M, Gisel EG, McCusker J, Bellevance F, Platt R. Infant sucking ability, non-organic failure to thrive, maternal characteristics and feeding practices: A prospective cohort study. Developmental Medicine and Child Neurology 2002;44(6):405-414.
  24. Budd KS, McGraw TE, Farbisz R, Murphy TB, Hawkins D, Heilman N, Werle M, Hochstadt NJ. Psychosocial concomitants of children's feeding disorders. Journal of Pediatric Psychology 1992;17(1):81-94.
  25. Drotar D. Failure to thrive. In: Routh DK, ed. Handbook of pediatric psychology. New York, NY: Guilford Press; 1988:71-107. 
  26. Fosson A, Wilson J. Family interactions surrounding feedings of infants with nonorganic failure-to-thrive. Clinical Pediatrics 1987;26(10):518-523. 
  27. Beautrais AL, Fergusson DM, Shannon FT. Family-life events and behavioral-problems in preschool-aged children. Pediatrics 1982;70(5):774-779.
  28. Forsyth BWC, Leventhal JM, McCarthy PL. Mothers’ perceptions of problems of feeding and crying behaviors: A prospective-study. American Journal of Diseases of Children 1985;139(3):269-272.
  29. Lindberg L, Bohlin G, Hagekull B. Early feeding problems in a normal population. International Journal of Eating Disorders 1991;10(4):395-405.
  30. Wright C, Birks E. Risk factors for failure to thrive: a population-based survey. Child: Care, Heath and Development 2000;26(1):5-16.
  31. Wright C, Loughridge J, Moore G. Failure to thrive in a population context: two contrasting studies of feeding and nutritional status. Proceedings of the Nutrition Society 2000;59(1):37-45.
  32. Heptinstall E, Puckering C, Skuse D, Start K, Zurszpiro S, Dowdney L. Nutrition and mealtime behavior in families of growth-retarded children. Human Nutrition: Applied Nutrition 1987;41a(6):390-402.
  33. Ramsay M. Feeding disorders and failure to thrive. Child and Adolescent Psychiatric Clinic of  North America 1995;4:605-616.
  34. Ramsay M, Gisel EG, Boutry M. Non-organic failure to thrive: growth failure  secondary to feeding-skills disorder. Developmental Medicine and Child Neurology 1993;35(4):285-297.
  35. Benoit D. Failure to thrive and feeding disorders. In: Zeanah CH Jr., ed. Handbook of Infant Mental Health. New York, NY: Guilford Press; 1993:317-331.  
  36. Chatoor I, Dickson L, Schaeffer S, Egan J. A developmental classification of feeding disorders associated with failure to thrive: Diagnosis and treatment. In: Drotar D, ed. New directions in failure to thrive: implications for research and practice. New York, NY: Plenum Press; 1985:235–258. 
  37. Galler JR, Harrison RH, Biggs MA, Ramsey F, Forde V. Maternal moods predict breastfeeding in Barbados. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 1999;20(2):80-87.
  38. Polan HJ, Kaplan MD, Kessler DB, Schindledecker R, Mewmark M, Stern D, Ward MJ. Psychopathology in mothers of children with failure to thrive. Infant Mental Health Journal 1991;12(1):55-64.
  39. Ward MJ, Kessler DB, Altman SC. Infant-mother attachment in children with failure to thrive. Infant Mental Health Journal 1993;14(3):208-220.
  40. Drotar D, Eckerle D. The family environment in nonorganic failure to thrive: A controlled-study. Journal of Pediatric Psychology 1989;14(2):245-257. 
  41. Lindberg L, Bohlin G,  Hagekull B, Thunström M. Early food refusal: Infant and   family characteristics. Infant Mental Health Journal 1994;15(3):262-277.
  42. Satter EM. The feeding relationship. Journal of the American Dietetic Association 1986;86(3):352-356.
  43. Parkinson KN, Drewett RF. Feeding behaviour in the weaning period. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 2001;42(7):971-978.
  44. Piwoz EG, Black RE, Lopez de Romana G, Creed de Kanashiro H, Brown KH. The relationship between infants’ preceding appetite, illness, and growth performance and mothers’ subsequent feeding practice decisions. Social Science and Medicine 1994;39(6):851-860.
  45. Lindberg L, Bohlin G, Hagekull B, Palmerus K. Interactions between mothers and infants showing food refusal. Infant Mental Health Journal 1996;17(4):334-347.                
  46. Stein A, Woolley H, Cooper SD, Fairburn CG. An observational study of mothers with eating disorders and their infants. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 1994;35(4):733-748.
  47. Babbitt RL, Hoch TA, Coe DA, Cataldo MF, Kelly KJ, Stackhouse C, Perman JA. Behavioral assessment and treatment of pediatric feeding disorders. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 1994;15(4):278-291.
  48. Burklow KA, Phelps AN, Schultz JR, McConnell K, Rudolph C. Classifying complex pediatric feeding disorders. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1998;27(2):143-147. 
  49. Iwata BA, Riordan MM, Wohl MK, Finney JW. Pediatric feeding disorders: Behavioral analysis and treatment. In: Accardo PJ, ed. Failure to thrive in infancy and early childhood: a multidisciplinary team approach. Baltimore, Md: University Park Press; 1982:297-329.
  50. Werle MA, Murphy TB, Budd KS. Treating chronic food refusal in young  children: Home-based parent training. Journal of Applied Behavior Analysis 1993;26(4):421-433.    
  51. Birch LL, Gunder L, Grimm-Thomas K, Laing DG. Infants’ consumption of a new food enhances acceptance of similar foods. Appetite 1998;30(3):283-295.
  52. Birch LL. Development of food acceptance patterns. Developmental Psychology 1990;26(4):515-519.
  53. Harris G, Thomas A, Booth DA. Development of salt taste in infancy. Developmental Psychology 1990;26(4):534-538.
  54. Shaoul R, Kessel A, Toubi E, Lanir A, Glazer O, Jaffe M. Leptin and cytokines levels in children with failure to thrive. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2003;37(4):487-491.
  55. Steward DK, Moser DK, Ryan-Wenger NA. Biobehavioral characteristics of infants with failure to thrive. Journal of Pediatric Nursing 2001;16(3):162-171.
  56. Kerwin ME. Empirically supported treatments in pediatric psychology: Severe feeding problems. Journal of Pediatric Psychology 1999;24(3):193-214.
  57. Reilly SM, Skuse DH, Wolke D, Stevenson J. Oral-motor dysfunction in children who fail to thrive: organic or non-organic? Developmental Medicine and Child Neurology 1999;41(2):115-122.
  58. Mathisen B, Worrall L, Masel J, Wall C, Shepherd RW. Feeding problems in infants with gastro-oesophageal reflux disease: A controlled study. Journal of Paediatrics and Child Health 1999;35(2):163-169.
  59. Fisher JO, Birch LL. Eating in the absence of hunger and overweight in girls from 5 to 7 year of age. American Journal of Clinical Nutrition 2002;76(1):226-231.
  60. Rolls BJ, Engell D, Birch LL. Serving portion size influences 5-year-old but not 3-year-old children’s food intakes. Journal of the American Dietetic Assocication 2000;100(2):232-234.
  61. Weingarten HP. Stimulus control of eating: implications for a two-factor theory of hunger. Appetite 1985;6(4):387-401. 
  62. Birch LL, Fisher JA. Appetite and eating behavior in children. Pediatric Clinics of North America 1995;42(4):931-953.
  63. Kasese-Hara M, Drewett R, Wright C. Sweetness preferences in 1-year-old children who fail to thrive. Journal of Reproductive and Infant Psychology 2001;19(3):253-257.
  64. Kasese-Hara M, Wright C, Drewett R. Energy compensation in young children who fail to thrive. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 2002;43(4):449-456.
  65. Drewett RF, Kasese-Hara M, Wright C. Feeding behaviour in young children who fail to thrive. Appetite 2003;40(1):55-60. 
  66. Greenspan SI, Wieder S. Regulatory disorders. In: Zeanah CH Jr., ed. Handbook of infant mental health. New York, NY: Guilford Press; 1993:280-290.
  67. Hofacker NV, Papousek M. Disorders of excessive crying, feeding and sleeping: The Munich Interdisciplinary Research and Intervention Program. Infant Mental Health Journal 1998;19(2):180-201.
  68. St.James-Roberts I, Plewis I. Individual differences, daily fluctuations, and developmental changes in amounts of infant waking, fussing, crying, feeding, and sleeping. Child Development 1996;67(5):2527-2540.
  69. Wolke D, Gray P, Meyer R. Excessive infant crying: a controlled study of   mothers helping mothers. Pediatrics 1994;94(3):322-332.
  70. Alyaarubi S, Ramsay M, Rodd C. Megestrol acetate promotes euglycemia and appetite in a child with persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy. Acta Paediatrica 2004;93(3):422-423.
  71. Arumugam R, Scheimann AO, Lifschitz C, Gopalakrishna GS. Megestrol acetate treatment for anorexia and undernutrition in children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1998;27(4):476.
  72. Blissett J, Harris G, Kirk J. Effect of growth hormone therapy on feeding problems and food intake in children with growth disorders. Acta Paediatrica 2000;89(6):644-649.
  73. Lichtman SN, Maynor A, Rhoads JM. Failure to imbibe in otherwise normal infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2000;30(4):467-470.

Para citar este artigo:

Ramsay M. Habilidades de alimentação, apetite e comportamento alimentar de bebês e crianças pequenas e seu impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento psicológico. Em: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Faith MS, ed. tema. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância [on-line]. https://www.enciclopedia-crianca.com/nutricao-infantil/segundo-especialistas/habilidades-de-alimentacao-apetite-e-comportamento-alimentar. Publicado: Dezembro 2004 (Inglês). Consultado em 27 de março de 2024.

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