Prevenção da obesidade em crianças de zero a cinco anos de idade

Introdução

A prevalência de sobrepeso e obesidade na infância aumentou constantemente ao longo das últimas décadas. Em crianças de 2 a 5 anos de idade, o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES, 1999-2000)^a relatou que a prevalência de obesidade –Índice de Massa Corporal (IMC) no 95o percentil ou acima desse nível – foi de 10,4%, ao passo que há três décadas era de 5%. Mais desconcertante foi a prevalência de obesidade entre crianças em idade pré-escolar e de baixa renda – 14,3%.² Incluindo as crianças em risco de obesidade – IMC entre o 85o e o 94o percentis –, a prevalência total aumenta para 20%.3 Não só aumentou a prevalência, mas a distribuição do IMC também deslocou-se para a extremidade superior.² Esses números são preocupantes, porque crianças com sobrepeso na fase pré-escolar tendem a tornar-se adultos com sobrepeso.⁴ 

Do que se trata

Tradicionalmente, a prevenção da obesidade infantil tem sido implementada com crianças em idade escolar^,5,6 e mais recentemente com pré-escolares.^7-9 E, embora essas intervenções sejam promissoras, pesquisas recentes sugerem que os fatores associados à obesidade estão presentes muito mais precocemente e identificam o ambiente intrauterino e a primeira infância como períodos potenciais de alto risco.¹⁰ Lucas¹¹ e Jackson et al.¹² sugerem uma resposta programadora estabelecida pela interação do bebê com seu ambiente inicial.^13-15 Durante esse período sensível no início da vida, podem ocorrer mudanças de longo prazo na fisiologia e no metabolismo, que resultam, mais tarde, na vida pós-natal, em distúrbios bioquímicos, metabólicos e neurológicos. Distúrbios de crescimento e desenvolvimento durante a vida fetal e na primeira infância estão associados à obesidade tanto na infância como na vida adulta.^19-20 Nos primeiros meses de vida, o aleitamento materno pode ter um efeito protetor.²

Problemas

Os problemas que podem levar ao sobrepeso em crianças de zero a cinco anos de idade incluem:

1. baixo peso ao nascer e frágil recuperação do crescimento;²²
2. tabagismo materno;^23,24
3. diabetes materno;²⁵
4. sobrepeso da mãe antes e durante a gravidez^26,27 (no caso de bebês grandes para a idade gestacional);^14,28
5. falta de aleitamento materno.²¹

Contexto de pesquisa

Durante o período pré-natal, nos primeiros meses de vida e nos anos pré-escolares, diversos fatores desempenham um papel no aumento ou na redução do risco de sobrepeso de uma criança. Baixo peso ao nascer e recuperação rápida do crescimento são, ambos, preditores fortes de obesidade, hipertensão, diabetes não dependente de insulina e doença cardíaca coronária.^13,16,29 O tabagismo materno durante a gravidez também é associado ao baixo peso ao nascer, assim como a maior risco de sobrepeso da criança antes dos 8 anos de idade.^23,24 O crescimento fetal reduzido e o tabagismo materno estão associados a recuperação do crescimento que, por sua vez, está relacionada significativamente com obesidade e distribuição central de gordura aos 5 anos de idade. O sobrepeso da mãe é um fator importante que contribui para a complicação mais comum na gravidez, o diabetes. O sobrepeso da mãe antes e durante a gravidez, bem como o diabetes materno anterior e durante a gestação, estão associados a resultados adversos do parto, entre os quais baixo peso ao nascer e bebês grandes para a idade gestacional.²⁸ Essas taxas rápidas e inadequadas de crescimento intrauterino e fetal aumentam o risco de sobrepeso durante a infância e a vida adulta.^19,20 Pesquisas recentes associaram o aleitamento materno a um efeito de proteção contra o sobrepeso na infância.^21,30 Além disso, a maior duração do aleitamento também é associada a menores riscos de sobrepeso.^31,32

Questões-chave de pesquisa

A maioria das pesquisas identifica variáveis que, mais do que esforços preventivos, têm um efeito persistente no sobrepeso das crianças entre o nascimento e os 5 anos de idade. Recentemente, no entanto, o foco deslocou-se para a prevenção do sobrepeso em crianças.⁷ Os estudos a seguir centraram-se na prevenção do sobrepeso em crianças focalizando mães e suas crianças em idade pré-escolar. 

Resultados de pesquisas recentes 

O WIC (Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children – Programa especial de suplementação nutricional para mulheres, bebês e crianças) inclui intervenções que têm como alvo bebês, crianças e mulheres grávidas e puérperas em risco nutricional.² O WIC fornece alimentos suplementares, educação nutricional e encaminhamento para serviços de saúde.² A participação no WIC está associada a melhores resultados no parto, especialmente entre mães adolescentes solteiras e que abandonaram a escola, e aumento na iniciação do aleitamento materno.^33,34 Além disso, a participação pré-natal mais prolongada no WIC mantém esse efeito positivo significativo sobre o peso ao nascer.³⁵ Demonstrou-se que a participação no WIC promove também um efeito positivo na dieta de crianças pré-escolares.⁸

Em um estudo de Harvey-Berino et al.,³⁶ mães de crianças em idade pré-escolar nascidas nos EUA e envolvidas em um programa WIC foram recrutadas para participar de uma intervenção de visitas domiciliares durante quatro meses. O objetivo da intervenção era oferecer mais apoio adicional a práticas parentais  para reduzir a prevalência de obesidade nos filhos em idade pré-escolar. O apoio adicional focalizou a modificação de comportamentos ligados ao estilo de vida, entre os quais a prevenção da obesidade, e a promoção de habilidades de cuidado parental. As crianças participantes do programa de visitas domiciliares apresentaram menor ganho de peso no decorrer dos quatro meses do que aquelas que não participaram da intervenção.³⁶

Dois programas – Healthy Start e Hip Hop to Health, Jr.³⁸ – tiveram como alvo crianças já envolvidas em programas pré-escolares do Head Start. O objetivo do programa Healthy Start era aumentar a consciência e os conhecimentos das crianças sobre saúde. O currículo integrava atividades de redução de risco adequadas para a idade, para oferecer oportunidades de prática de comportamentos positivos em termos de saúde. As aulas, ministradas três vezes por semana, ensinavam comportamentos saudáveis por meio de histórias, jogos, atividades artísticas, demonstrações e discussões.³⁷ O programa Hip Hop to Health, Jr.  também foi implementado em programas pré-escolares do Head Start. Consistiu em um ensaio clínico aleatório que procurava reduzir o aumento do IMC por meio de intervenções dietéticas e em atividades físicas. As crianças tinham aulas sobre hábitos saudáveis, que incluíam alimentação nutritiva e atividade física. Os pais recebiam semanalmente boletins que descreviam o currículo das crianças. Visitas de acompanhamento depois de um e de dois anos mostraram que o programa teve sucesso na redução significativa de aumento de IMC à medida que as crianças cresciam.³⁸

Conclusões

Programas eficazes visando à prevenção do sobrepeso na primeira infância são necessários para mulheres nos períodos pré-natal e pós-parto, e para crianças em idade pré-escolar.³⁹ A gravidez e o período pós-parto são momentos em que as mulheres estão mais abertas ao aconselhamento sobre seus próprios riscos de sobrepeso e também para os riscos de seus filhos.²⁸ Gestantes devem também receber ajuda para parar de fumar pelo menos durante a gestação.²³ Para prevenir casos de sobrepeso materno e de diabetes durante a gestação, as mulheres devem ser encorajadas a manter um peso saudável, não apenas durante a gravidez, mas durante toda a vida.²⁸ São necessários programas de controle do peso para dar assistência às mulheres em idade reprodutiva. Uma vez que os estudos mostraram uma associação entre aleitamento materno e menor risco de sobrepeso, são necessários também programas que abordem a importância do aleitamento.³⁹ Demonstrou-se que as condições de peso persistem no tempo; é fundamental, portanto, que pediatras e médicos que atuam na área de cuidados primários de saúde participem ativamente do diagnóstico e da prevenção da obesidade infantil.³ É imperativo o monitoramento muito precoce do peso das crianças. Uma criança que chega ao segundo aniversário com um peso saudável tem menor probabilidade de desenvolver sobrepeso mais tarde. Portanto, estratégias preventivas intensivas devem ser empregadas antes que se estabeleça um padrão pouco saudável de peso.⁴⁰

Implicações

Diversas medidas de prevenção da obesidade devem ser adotadas agora para evitar taxas ainda mais altas de obesidade em gerações futuras. Profissionais que trabalham com dietas e com exercício físico devem oferecer serviços que favoreçam um ganho de peso adequado antes e durante a gravidez, e também na infância. Devem ser promovidas políticas que reduzam o tabagismo e que limtem a exposição passiva de grávidas ao fumo.  Hospitais e consultórios médicos devem criar cursos educativos para gestantes de modo a incentivar o início e a manutenção do aleitamento materno. Profissionais da saúde pública devem defender políticas de apoio ao aleitamento materno nas comunidades, nas escolas e em locais de trabalho.²⁸ Profissionais ligados à área de cuidados de saúde devem oferecer rotineiramente às famílias que têm filhos em idade pré-escolar educação e encorajamento para uma alimentação saudável, com alimentos nutritivos em porções adequadas, e disponibilizar ambientes seguros internos e externos para promover brincadeiras ativas.⁹ Pais e formuladores de políticas devem defender ambientes escolares e de educação infantil que promovam uma alimentação saudável e encorajem a atividade física. Quando a criança ingressa na escola, os pais, a escola e os líderes da comunidade devem promover transporte ativo de ida e volta para a escola, férias e educação física de alta qualidade.¹⁹

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