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Tratamento da depressão pós-parto

Peter Cooper D.Phil., Lynne Murray, PhD Sarah Halligan, D.Phil.

Winnicott Research Unit, University of Reading, Reino-Unido

Maio 2010 (Inglês). Tradução: julho 2013

Introdução

A Depressão Pós-Parto (DPP) é comum, com prevalência de aproximadamente 13%1 no mundo desenvolvido, e muito mais alta em alguns contextos do mundo em desenvolvimento.2,3,4 Há um conjunto considerável de evidências que comprovam que a DPP limita a capacidade da mãe de interagir positivamente com seu bebê, e diversos estudos mostram que a DPP compromete o desenvolvimento cognitivo, comportamental e emocional da criança.5 É difícil prever a DPP antes do parto6 e, de qualquer modo, as intervenções preventivas mostraram-se amplamente ineficazes.7 Portanto, as pesquisas e o atendimento clínico têm focalizado o tratamento da DPP manifesta. 

Do que se trata

Atualmente, a DPP é reconhecida como uma questão importante de saúde pública, devido ao sofrimento que causa às mães e ao impacto negativo mais amplo sobre a família. Assim, surgiu nos últimos anos um interesse considerável na elaboração e na avaliação de tratamentos para DPP, e diversos ensaios clínicos randomizados vêm sendo realizados. É importante uma avaliação cuidadosa dos achados desse conjunto de pesquisas, não só para o provimento de serviços a mães com DPP e seus filhos, mas também para elucidar os processos causais.

Problemas

A maioria dos estudos sobre o tratamento de DPP preocupou-se com seu impacto sobre o humor da mãe. Por outro lado, poucos estudos analisaram o impacto do tratamento sobre a qualidade do relacionamento entre a mãe e a criança e sobre os riscos associados ao desenvolvimento infantil. Portanto, é difícil avaliar o significado clínico dos achados de pesquisas além daqueles relacionados ao humor da mãe. 

Contexto de pesquisa

Há diversos estudos naturalísticos adequadamente realizados que abordam o impacto da DPP sobre o relacionamento entre mãe e criança, e a estrutura do prejuízo nos cuidados parentais nesse contexto é atualmente bem compreendida. Do mesmo modo, há evidências detalhadas e consistentes sobre as consequências da DPP para o desenvolvimento da criança.5 Foram realizados também diversos ensaios clínicos randomizados  para determinar o impacto do tratamento sobre a DPP.7,8 No entanto, quase todos os experimentos de tratamento clínico apresentaram limitações em termos de monitoramento, e centraram-se principalmente no impacto sobre o humor  da mãe, e não na qualidade do relacionamento entre mãe e filho e no consequente desenvolvimento da criança.

Questões-chave de pesquisa

  1. O provimento de tratamento específico para DPP produz melhores resultados em termos do humor da mãe do que o “tratamento habitual”, ou nenhum tratamento?

  2. Algumas formas de tratamento de DPP são mais eficazes do que outras para melhorar o humor da mãe?

  3. Os tratamentos de DPP melhoram a qualidade do relacionamento entre a mãe e a criança?

  4. Os tratamentos de DPP favorecem o desenvolvimento da criança? E, em caso afirmativo, esse benefício é devido ao seu impacto sobre o relacionamento entre a mãe e a criança?

Resultados de pesquisas recentes

Grande parte das pesquisas sobre tratamentos focalizou a eficácia de intervenções psicoterapêuticas. Uma revisão de diversos ensaios clínicos randomizados9 concluiu que tanto tratamentos psicológicos específicos como intervenções psicossociais mais genéricas foram moderadamente eficazes para melhorar a disposição de ânimo da mãe, e produziram benefícios semelhantes. Recentemente, uma meta-análise das intervenções psicoterapêuticas para DPP – inclusive terapia cognitivo-comportamental (TCC), apoio social, terapia interpessoal, orientação não direcionada e terapia psicanalítica – também concluiu que essas formas de tratamento são moderadamente eficazes.8 Ambas as revisões destacaram a natureza de curto prazo da maioria dos experimentos e o curto período de monitoramento. 

Há poucos dados disponíveis sobre o papel da intervenção farmacológica. Um estudo de 1977, realizado no Reino Unido,10 constatou benefícios semelhantes com a utilização de Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina – ISRS (fluoxetina) –, orientação, ou medicamento associado à orientação. Deve-se notar que mais de 50% das mulheres solicitadas a participar desse estudo recusaram-se a fazê-lo, principalmente devido à relutância a ingerir medicamentos. No Canadá, um estudo de pequeno alcance sobre o tratamento de DPP associada à ansiedade11 constatou níveis semelhantes de progressos com a utilização de outro ISRS (paroxetina), isoladamente e associada à TCC. É preciso avaliar mais detalhadamente o papel da medicação antidepressiva no tratamento de DPP,12 principalmente quando o transtorno tornou-se crônico. A possibilidade de transmissão do medicamento para o bebê por meio do aleitamento materno constitui uma fonte de preocupação.13

Uma questão crucial relacionada ao tratamento da DPP diz respeito à medida dos progressos no relacionamento entre a mãe e o bebê e no desenlace do desenvolvimento do bebê que resultam desse tratamento. Poucos estudos abordaram especificamente essa questão.14,15 Um grande ensaio randomizado controlado (ERC), que compara TCC, orientação e terapia psicanalítica a cuidados regulares, constatou que, embora todos os tratamentos ativos tenham apresentado resultados moderadamente eficazes para a depressão, e tenham resultado em benefícios de curto prazo para a qualidade do relacionamento entre a mãe e o bebê, havia poucas evidências de benefícios para o desenvolvimento do bebê. E os efeitos – inclusive para o humor da mãe – não ficaram evidentes ao longo do seguimento.16,17 Do mesmo modo, um ERC realizado recentemente constatou que, embora a psicoterapia interpessoal fosse eficaz no tratamento da depressão materna, não apresentou benefícios em termos da interação observada entre a mãe e o bebê, afetividade negativa do bebê e segurança do apego do bebê.18 

Uma abordagem alternativa é o aprimoramento das práticas parentais de forma mais direta. Por exemplo, Cicchetti et al.19,20 analisaram o impacto do provimento de psicoterapia prolongada (duração média de 57 semanas) para mães em depressão, psicoterapia essa que se centrava na promoção de representações positivas de apego materno e de interações mãe-bebê. Os autores identificaram benefícios em relação ao apego e ao desenvolvimento cognitivo da criança.  Foram realizados ainda estudos sobre intervenções de menor duração no período pós-parto, centrados nas interações mãe-bebê, e foram relatados efeitos benéficos tanto com orientação dirigida à interação21 quanto a massagens para o bebê.22,23 Além disso, a facilitação do relacionamento, baseada em avaliação neonatal realizada pela mãe – medida pela Neonatal Behavioral Assessment Scale – NBAS (Escala de Avaliação de Comportamento Neonatal) – produziu melhorias na comunicação do bebê e na organização dos estados de vigília do bebê no prazo de um mês.24 Em uma intervenção de mais longo prazo, realizada como parte de um ERC mais amplo em um assentamento periurbano na África do Sul, agentes comunitários realizaram visitas domiciliares visando melhorar a sensibilidade materna, o que resultou não só em progressos significativos em relação às práticas parentais, mas também, ao longo do período de seguimento, no aumento da taxa de apego seguro nos bebês.25 Recentemente, foi constatado que uma intervenção domiciliar para mães em depressão, utilizando vídeos,26 teve efeitos positivos sobre a qualidade do relacionamento entre a mãe e o bebê e do apego do bebê. Apesar dessas constatações animadoras, ainda é preciso demonstrar em que medida as melhorias na qualidade do relacionamento entre a mãe e a criança levam a melhores resultados para o desenvolvimento da criança no longo prazo.  

Lacunas de pesquisa

Embora diversas formas de intervenção tenham sido comprovadamente benéficas para mães com DPP, nenhuma delas provou ter efeitos duradouros sobre o humor da mãe, e há poucas evidências de que qualquer intervenção favoreça o desenvolvimento da criança no longo prazo. Ainda está por ser demonstrado qual é a melhor forma específica de tratamento, embora evidências atuais mostrem que o foco em práticas parentais talvez seja a estratégia mais promissora. Além disso, embora existam formas distintas de distúrbios relacionados às práticas parentais no contexto da DPP que, por sua vez, estão associadas a formas específicas de resultados adversos para a criança, ainda é preciso analisar empiricamente se características particulares do relacionamento entre a mãe e a criança podem ser abordadas de maneira eficaz nas intervenções que visam melhorar resultados específicos da criança. E mais: embora o desenvolvimento infantil seja especialmente comprometido no contexto de DPP crônica, até o momento nenhum estudo teve esse grupo de mães como alvo para determinar se uma intervenção pode melhorar o humor das mães e beneficiar o desenvolvimento da criança.

Conclusões

Embora nenhum tratamento tenha sido considerado superior a outro, e embora não haja evidências de benefícios para o humor da mãe no longo prazo, muitos deles mostraram-se eficazes para ajudar mães com DPP a recuperar-se do transtorno. Apesar da curta duração da maioria dos estudos e do curto período de acompanhamento, abordagens voltadas às práticas parentais resultaram em alguns progressos em relação à qualidade das interações mãe-bebê. Ainda que não sejam conhecidos os efeitos de mais longo prazo dessas intervenções nas práticas parentais, há novas evidências de que algumas deles podem, no mínimo, ajudar a prevenir resultados infantis insatisfatórios associados à DPP no curto prazo. Uma vez que resultados adversos apresentados pela criança e associados à DPP têm maior probabilidade de ocorrer no contexto de depressão crônica ou recorrente, é particularmente importante que esse grupo de mães seja identificado e encaminhado para intervenção.

Implicações para pais, serviços e políticas

Tendo em vista a alta prevalência de DPP e seu impacto negativo sobre o relacionamento entre a mãe e a criança e sobre o desenvolvimento infantil, é importante que sejam implantados serviços públicos voltados à identificação precoce e ao tratamento desse distúrbio. É fundamental que o tratamento dê atenção à qualidade do relacionamento entre a mãe e a criança e que sejam introduzidas medidas terapêuticas específicas para auxiliar a mãe a envolver-se ao máximo com seu bebê. Em contextos de alto risco, em que a depressão tem maior probabilidade de ser prolongada ou recorrente, é importante que seja realizado um acompanhamento de longo prazo, de forma a prover apoio responsivo e contínuo.  

Referências

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Para citar este artigo:

Cooper P, Murray L, Halligan S. Tratamento da depressão pós-parto. Em: Tremblay RE, Boivin M, Peters RDeV, eds. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira Infância [on-line]. http://www.enciclopedia-crianca.com/depressao-materna/segundo-especialistas/tratamento-da-depressao-pos-parto. Publicado: Maio 2010 (Inglês). Consultado: 05/06/2020.