Tratamento da depressão pós-parto

Introdução

A Depressão Pós-Parto (DPP) é comum, com prevalência de aproximadamente 13%¹ no mundo desenvolvido, e muito mais alta em alguns contextos do mundo em desenvolvimento.^2,3,4 Há um conjunto considerável de evidências que comprovam que a DPP limita a capacidade da mãe de interagir positivamente com seu bebê, e diversos estudos mostram que a DPP compromete o desenvolvimento cognitivo, comportamental e emocional da criança.⁵ É difícil prever a DPP antes do parto⁶ e, de qualquer modo, as intervenções preventivas mostraram-se amplamente ineficazes.⁷ Portanto, as pesquisas e o atendimento clínico têm focalizado o tratamento da DPP manifesta. 

Do que se trata

Atualmente, a DPP é reconhecida como uma questão importante de saúde pública, devido ao sofrimento que causa às mães e ao impacto negativo mais amplo sobre a família. Assim, surgiu nos últimos anos um interesse considerável na elaboração e na avaliação de tratamentos para DPP, e diversos ensaios clínicos randomizados vêm sendo realizados. É importante uma avaliação cuidadosa dos achados desse conjunto de pesquisas, não só para o provimento de serviços a mães com DPP e seus filhos, mas também para elucidar os processos causais.

Problemas

A maioria dos estudos sobre o tratamento de DPP preocupou-se com seu impacto sobre o humor da mãe. Por outro lado, poucos estudos analisaram o impacto do tratamento sobre a qualidade do relacionamento entre a mãe e a criança e sobre os riscos associados ao desenvolvimento infantil. Portanto, é difícil avaliar o significado clínico dos achados de pesquisas além daqueles relacionados ao humor da mãe. 

Contexto de pesquisa

Há diversos estudos naturalísticos adequadamente realizados que abordam o impacto da DPP sobre o relacionamento entre mãe e criança, e a estrutura do prejuízo nos cuidados parentais nesse contexto é atualmente bem compreendida. Do mesmo modo, há evidências detalhadas e consistentes sobre as consequências da DPP para o desenvolvimento da criança.⁵ Foram realizados também diversos ensaios clínicos randomizados  para determinar o impacto do tratamento sobre a DPP.^7,8 No entanto, quase todos os experimentos de tratamento clínico apresentaram limitações em termos de monitoramento, e centraram-se principalmente no impacto sobre o humor  da mãe, e não na qualidade do relacionamento entre mãe e filho e no consequente desenvolvimento da criança.

Questões-chave de pesquisa

1. O provimento de tratamento específico para DPP produz melhores resultados em termos do humor da mãe do que o “tratamento habitual”, ou nenhum tratamento?

2. Algumas formas de tratamento de DPP são mais eficazes do que outras para melhorar o humor da mãe?

3. Os tratamentos de DPP melhoram a qualidade do relacionamento entre a mãe e a criança?

4. Os tratamentos de DPP favorecem o desenvolvimento da criança? E, em caso afirmativo, esse benefício é devido ao seu impacto sobre o relacionamento entre a mãe e a criança?

Resultados de pesquisas recentes

Grande parte das pesquisas sobre tratamentos focalizou a eficácia de intervenções psicoterapêuticas. Uma revisão de diversos ensaios clínicos randomizados⁹ concluiu que tanto tratamentos psicológicos específicos como intervenções psicossociais mais genéricas foram moderadamente eficazes para melhorar a disposição de ânimo da mãe, e produziram benefícios semelhantes. Recentemente, uma meta-análise das intervenções psicoterapêuticas para DPP – inclusive terapia cognitivo-comportamental (TCC), apoio social, terapia interpessoal, orientação não direcionada e terapia psicanalítica – também concluiu que essas formas de tratamento são moderadamente eficazes.⁸ Ambas as revisões destacaram a natureza de curto prazo da maioria dos experimentos e o curto período de monitoramento. 

Há poucos dados disponíveis sobre o papel da intervenção farmacológica. Um estudo de 1977, realizado no Reino Unido,¹⁰ constatou benefícios semelhantes com a utilização de Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina – ISRS (fluoxetina) –, orientação, ou medicamento associado à orientação. Deve-se notar que mais de 50% das mulheres solicitadas a participar desse estudo recusaram-se a fazê-lo, principalmente devido à relutância a ingerir medicamentos. No Canadá, um estudo de pequeno alcance sobre o tratamento de DPP associada à ansiedade¹¹ constatou níveis semelhantes de progressos com a utilização de outro ISRS (paroxetina), isoladamente e associada à TCC. É preciso avaliar mais detalhadamente o papel da medicação antidepressiva no tratamento de DPP,¹² principalmente quando o transtorno tornou-se crônico. A possibilidade de transmissão do medicamento para o bebê por meio do aleitamento materno constitui uma fonte de preocupação.¹³

Uma questão crucial relacionada ao tratamento da DPP diz respeito à medida dos progressos no relacionamento entre a mãe e o bebê e no desenlace do desenvolvimento do bebê que resultam desse tratamento. Poucos estudos abordaram especificamente essa questão.^14,15 Um grande ensaio randomizado controlado (ERC), que compara TCC, orientação e terapia psicanalítica a cuidados regulares, constatou que, embora todos os tratamentos ativos tenham apresentado resultados moderadamente eficazes para a depressão, e tenham resultado em benefícios de curto prazo para a qualidade do relacionamento entre a mãe e o bebê, havia poucas evidências de benefícios para o desenvolvimento do bebê. E os efeitos – inclusive para o humor da mãe – não ficaram evidentes ao longo do seguimento.^16,17 Do mesmo modo, um ERC realizado recentemente constatou que, embora a psicoterapia interpessoal fosse eficaz no tratamento da depressão materna, não apresentou benefícios em termos da interação observada entre a mãe e o bebê, afetividade negativa do bebê e segurança do apego do bebê.¹⁸ 

Uma abordagem alternativa é o aprimoramento das práticas parentais de forma mais direta. Por exemplo, Cicchetti et al.^19,20 analisaram o impacto do provimento de psicoterapia prolongada (duração média de 57 semanas) para mães em depressão, psicoterapia essa que se centrava na promoção de representações positivas de apego materno e de interações mãe-bebê. Os autores identificaram benefícios em relação ao apego e ao desenvolvimento cognitivo da criança.  Foram realizados ainda estudos sobre intervenções de menor duração no período pós-parto, centrados nas interações mãe-bebê, e foram relatados efeitos benéficos tanto com orientação dirigida à interação²¹ quanto a massagens para o bebê.^22,23 Além disso, a facilitação do relacionamento, baseada em avaliação neonatal realizada pela mãe – medida pela Neonatal Behavioral Assessment Scale – NBAS (Escala de Avaliação de Comportamento Neonatal) – produziu melhorias na comunicação do bebê e na organização dos estados de vigília do bebê no prazo de um mês.²⁴ Em uma intervenção de mais longo prazo, realizada como parte de um ERC mais amplo em um assentamento periurbano na África do Sul, agentes comunitários realizaram visitas domiciliares visando melhorar a sensibilidade materna, o que resultou não só em progressos significativos em relação às práticas parentais, mas também, ao longo do período de seguimento, no aumento da taxa de apego seguro nos bebês.²⁵ Recentemente, foi constatado que uma intervenção domiciliar para mães em depressão, utilizando vídeos,²⁶ teve efeitos positivos sobre a qualidade do relacionamento entre a mãe e o bebê e do apego do bebê. Apesar dessas constatações animadoras, ainda é preciso demonstrar em que medida as melhorias na qualidade do relacionamento entre a mãe e a criança levam a melhores resultados para o desenvolvimento da criança no longo prazo.  

Lacunas de pesquisa

Embora diversas formas de intervenção tenham sido comprovadamente benéficas para mães com DPP, nenhuma delas provou ter efeitos duradouros sobre o humor da mãe, e há poucas evidências de que qualquer intervenção favoreça o desenvolvimento da criança no longo prazo. Ainda está por ser demonstrado qual é a melhor forma específica de tratamento, embora evidências atuais mostrem que o foco em práticas parentais talvez seja a estratégia mais promissora. Além disso, embora existam formas distintas de distúrbios relacionados às práticas parentais no contexto da DPP que, por sua vez, estão associadas a formas específicas de resultados adversos para a criança, ainda é preciso analisar empiricamente se características particulares do relacionamento entre a mãe e a criança podem ser abordadas de maneira eficaz nas intervenções que visam melhorar resultados específicos da criança. E mais: embora o desenvolvimento infantil seja especialmente comprometido no contexto de DPP crônica, até o momento nenhum estudo teve esse grupo de mães como alvo para determinar se uma intervenção pode melhorar o humor das mães e beneficiar o desenvolvimento da criança.

Conclusões

Embora nenhum tratamento tenha sido considerado superior a outro, e embora não haja evidências de benefícios para o humor da mãe no longo prazo, muitos deles mostraram-se eficazes para ajudar mães com DPP a recuperar-se do transtorno. Apesar da curta duração da maioria dos estudos e do curto período de acompanhamento, abordagens voltadas às práticas parentais resultaram em alguns progressos em relação à qualidade das interações mãe-bebê. Ainda que não sejam conhecidos os efeitos de mais longo prazo dessas intervenções nas práticas parentais, há novas evidências de que algumas deles podem, no mínimo, ajudar a prevenir resultados infantis insatisfatórios associados à DPP no curto prazo. Uma vez que resultados adversos apresentados pela criança e associados à DPP têm maior probabilidade de ocorrer no contexto de depressão crônica ou recorrente, é particularmente importante que esse grupo de mães seja identificado e encaminhado para intervenção.

Implicações para pais, serviços e políticas

Tendo em vista a alta prevalência de DPP e seu impacto negativo sobre o relacionamento entre a mãe e a criança e sobre o desenvolvimento infantil, é importante que sejam implantados serviços públicos voltados à identificação precoce e ao tratamento desse distúrbio. É fundamental que o tratamento dê atenção à qualidade do relacionamento entre a mãe e a criança e que sejam introduzidas medidas terapêuticas específicas para auxiliar a mãe a envolver-se ao máximo com seu bebê. Em contextos de alto risco, em que a depressão tem maior probabilidade de ser prolongada ou recorrente, é importante que seja realizado um acompanhamento de longo prazo, de forma a prover apoio responsivo e contínuo.  

Referências

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