Programas e serviços que se mostraram eficazes na redução da agressividade em crianças pequenas Comentários sobre Webster-Stratton , Domitrovich e Greenberg, e Lochman

Introdução

Os artigos sobre agressividade destacam três aspectos-chave. Em primeiro lugar, problemas de comportamento agressivo-disruptivo são o motivo mais comum de encaminhamento de crianças para serviços de saúde mental. Em segundo lugar, afetam desproporcionalmente crianças em condições de desvantagem socioeconômica, somando-se às privações educacionais e sociais vividas por essas crianças. Em terceiro lugar, são altamente estáveis e, caso não sejam tratados, aumentam o risco de delinquência, uso de drogas, depressão e fracasso escolar no futuro, resultando em custos extremamente altos para os indivíduos e as famílias em questão e para a sociedade em geral. Existem algumas intervenções preventivas que se mostraram eficazes, mas são necessárias estratégias para melhorar a difusão em bases amplas e a implementação com máxima fidelidade das práticas já baseadas em evidências. Além disso, mais pesquisas são necessárias para subsidiar práticas e políticas nesta área significativamente importante.

Questão

Os artigos oferecem um argumento convincente para a aplicação de uma perspectiva de desenvolvimento no planejamento de programas de prevenção para reduzir a agressividade precoce. Cada um dos autores aponta de que maneira, na falta de prevenção, os fatores precoces de risco tendem a se acumular e a aumentar no decorrer do tempo, de modo que as crianças que chegam ao final dos anos pré-escolares sem ter aprendido a controlar sua agressividade ingressam na escola sob alto risco de continuidade e agravamento de problemas de ajustamento.¹ As consequências negativas incluem rejeição e vitimização² por parte dos colegas, bem como falta de estímulo acadêmico e frustração crescente,³ criando as condições para problemas na adolescência: falta de vínculo, fracasso escolar, uso de álcool e outras drogas e atividade criminosa.^4,5

Problemas

Como já foi apontado, múltiplos fatores interagem para colocar a criança sob risco de violência, entre os quais estão características de temperamento da criança, práticas parentais e processos familiares, experiências na escola e influência de colegas. Esses fatores certamente merecem atenção em programas de prevenção.

No entanto, ao focalizar a redução de comportamentos agressivos precoces de forma isolada, esses artigos consideram que comportamentos agressivos podem ser tratados sem que seja dada atenção simultaneamente à “criança como um todo” e às habilidades da criança em outras áreas de desenvolvimento socioemocional e cognitivo. Muitos dos fatores de risco associados a comportamentos agressivos são preditivos também de atrasos no desenvolvimento de habilidades de linguagem, habilidades cognitivas e compreensão socioemocional.^6,7 Em termos de desenvolvimento, a maioria das crianças exibe comportamentos agressivos quando estão começando a aprender a conviver com outras crianças (em torno dos 2 ou 3 anos de idade). As habilidades verbais, emocionais e sociais que desenvolvem durante os anos pré-escolares permitem que inibam seus impulsos iniciais, que aceitem o protocolo social, e que “usem suas palavras” para expressar insatisfação e resolver divergências. Portanto, intervenções preventivas durante a primeira infância precisam não só focalizar a agressividade decrescente, mas também promover o desenvolvimento de um amplo conjunto de competências que permitem que as crianças passem a ser membros positivos de suas famílias, de grupos de colegas e de comunidades escolares.

Contexto de pesquisas 

Como foi apontado nos artigos, muitos programas de prevenção da agressividade baseados em evidências empíricas focalizaram crianças em idade escolar, e relativamente poucos estudos tiveram como alvo o período entre o nascimento e os 5 anos de idade. A maioria dos estudos com crianças mais novas focalizou capacitação de pais – redução da agressividade da criança por meio da promoção de relações positivas entre pais e filhos e de práticas disciplinares eficazes, não punitivas.⁸ Mais recentemente, têm sido planejados programas semelhantes visando à capacitação de professores na utilização de estratégias positivas de gestão do comportamento, entre as quais o estabelecimento claro de limites e consequências não punitivas (por exemplo, time-outs^a) para reduzir a agressividade em sala de aula.⁸

Além dos programas que focalizam especificamente a agressividade, alguns programas eficazes de educação infantil planejados para a promoção de competências sociais, emocionais e cognitivas da criança também evidenciaram redução de agressividade infantil.^9,10 Habilidades adaptativas nas áreas de linguagem, autorregulação e interação social promovem controle da agressividade.^11-14 Se combinadas com oportunidades múltiplas de prática, capacitação pelos professores e um ambiente de apoio em sala de aula, instruções conduzidas por professores podem promover de maneira eficaz a compreensão emocional, o autocontrole e a competência social da criança, levando dessa forma a uma redução sustentada do comportamento agressivo.^15-16

Questões-chave de pesquisas

Há claro consenso em relação às questões-chave para pesquisas:

1. Quais são as intervenções preventivas mais eficientes, mais eficazes e com melhor relação custo/benefício, baseadas em ensaios clínicos aleatórios?  
2. Quais são os mecanismos ativos e os resultados proximais visados por esses programas que parecem ser importantes para a prevenção de resultados negativos de mais longo prazo?
3. Quais são os fatores de risco relacionados à criança, à família ou à escola que restringem a eficácia dessas intervenções e demandam ajustes no planejamento da prevenção?

É preciso também que as pesquisas identifiquem estratégias e fatores associados à difusão de práticas que tenham sustentação empírica de forma ampla e com máxima fidelidade.

Resultados de pesquisas recentes

Os artigos descrevem programas de capacitação de pais sustentados por evidências empíricas e com efeitos comprovados na redução da agressividade em crianças pequenas (entre 2 e 5 anos de idade), bem como intervenções recentes baseadas na escola, tais como o Incredible Years Teacher Training Program, planejado para ensinar estratégias eficazes de gestão da sala de aula.¹⁷ Intervenções focalizadas na criança são promissoras, porém ainda não foram suficientemente investigadas no nível pré-escolar. Essas intervenções tentam reduzir o risco por meio da promoção de habilidades sociais, emocionais e cognitivas, e entre elas estão Incredible Years Dinosaur Curriculum,^17-18I can problem solve,¹⁹ e  o programa pré-escolar Promoting Alternative Thinking Strategies.^20-22

No nível da escola primária, as abordagens eficazes para a prevenção da agressividade envolvem, cada vez mais, intervenções multifacetadas, que integram componentes focalizados em pais, crianças e professores.²³ No entanto, neste momento precisamos desenvolver e avaliar abordagens preventivas no nível da pré-escola que apliquem intervenções coesas e coordenadas, que associem o atendimento baseado na escola para crianças, com componentes de capacitação dos pais e com consulta a professores.^24,16

Conclusões

Embora a maioria das intervenções preventivas que focalizam a agressão tenham sido planejadas para crianças em idade de frequentar a escola primária, e não para crianças em idade pré-escolar, a pesquisa sobre desenvolvimento sugere que os esforços para prevenir a agressividade e outros problemas de desenvolvimento correlatos devem começar na primeira infância, quando aprender a controlar a agressividade é uma tarefa normativa de desenvolvimento, ao invés de esperar até a idade escolar, quando os problemas se manifestam em níveis significativos em termos clínicos.

A capacidade de controlar a agressividade está estabelecida em uma base de desenvolvimento que envolve competências de apoio, entre as quais habilidades sociais, de linguagem e de autorregulação. Assim sendo, estratégias para promover o controle da agressividade devem ser integradas a estratégias para promover competências em habilidades sociais, de linguagem e de autorregulação.

Embora a atual base de pesquisas ofereça uma forte sustentação para programas focalizados nos pais durante os anos pré-escolares, os resultados mais positivos e consistentes têm sido encontrados em idades mais avançadas, por meio de programas que utilizam componentes múltiplos focalizando diversas áreas, entre as quais práticas parentais, habilidades da criança e práticas de ensino.

Implicações

Difusão estratégica de práticas comprovadas

São necessários esforços para desenvolver estratégias para a difusão de intervenções de capacitação de pais que estejam validadas empiricamente e comprovadamente eficazes na redução da agressividade em crianças pequenas. Tendo em vista a importância da implementação com o máximo de fidelidade para que se obtenha o melhor resultado possível, a pesquisa deve ser focalizada na determinação de estratégias ótimas para a educação e a capacitação de profissionais, e nos métodos de disponibilização de apoio e assistência técnica continuados.

Extensão e avaliação de programas que utilizam componentes múltiplos

É preciso que sejam realizadas pesquisas para avaliar novos programas de intervenção com crianças em idade pré-escolar. São particularmente importantes os modelos que associam componentes focalizados nos pais, nos professores e na construção de habilidades da criança que já se mostraram eficazes no nível da escola primária.

Integração da educação infantil com programas de promoção da saúde mental

Tendo em vista a significativa interdependência entre controle da agressividade e desenvolvimento positivo nas áreas socioemocional e da linguagem, os programas pré-escolares devem incluir esforços no sentido de promover as competências da criança nas áreas de aprendizagem cognitiva e socioemocional. Os esforços podem ser mais eficazes quando agências e profissionais trabalham em conjunto, articulando disciplinas educacionais e de saúde mental, associando estrategicamente serviços universais de prevenção educacional (como os oferecidos pelas escolas) a níveis selecionados e recomendados de apoio preventivo (como intervenções de cuidados parentais por parte de agências de saúde mental e outras agências comunitárias), de forma a oferecer uma rede coordenada e flexível de apoio preventivo para as crianças e para as famílias.

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^aNT: A expressão time-out, ainda não traduzida consensualmente para o português, designa um procedimento desenvolvido pela Análise Experimental do Comportamento como forma de controle de comportamento inadequado. Consiste essencialmente em retirar o indivíduo do contexto em que o comportamento ocorre, e colocá-lo durante um breve espaço de tempo em outro contexto ambiental onde estejam ausentes as condições que provocaram o comportamento inadequado.