Identificação precoce de atrasos de linguagem

Introdução

Dada a importância central da linguagem em tantos aspectos da vida humana – cognição, interação social, educação e vocação profissional –, a identificação precisa, a prevenção e o tratamento dos transtornos da linguagem têm alta prioridade para as profissões terapêuticas. Atrasos e/ou dificuldades para começar a utilizar a linguagem são uma das causas mais comuns de preocupação que os pais de crianças pequenas trazem ao pediatra e a outros profissionais. O atraso pode indicar uma dificuldade específica de linguagem, ou ser um indicador precoce de um problema mais amplo, como o atraso no desenvolvimento ou o autismo.

Do que se trata

Neste artigo, resumimos o conhecimento atual sobre a avaliação da linguagem em crianças pequenas, principalmente entre os 24 e os 30 meses de idade – período sobre o qual há mais informações disponíveis –, de forma a identificar atrasos iniciais na aquisição da linguagem e/ou riscos de distúrbios persistentes de linguagem. O objetivo deste processo de investigação é orientar decisões sobre a necessidade de novas avaliações e novos tratamentos, de modo a prevenir o desenvolvimento de problemas mais significativos.

Problemas

A identificação precoce de atrasos de linguagem precisa resolver dois problemas fundamentais. O primeiro é o problema de obter informações válidas em uma idade em que, com frequência, as crianças não são suficientemente dóceis para participar de testes diretos, principalmente aquelas que têm habilidades limitadas de comunicação, e que são o foco primário da investigação. Além disso, a técnica de avaliação precisa ter boa relação custo-benefício quanto ao tempo gasto pelo profissional, e ser amplamente aplicável em uma variedade de crianças de diferentes classes sociais e ambientes linguísticos, inclusive os bilíngues. As amostras de linguagem e análise têm requisitos substanciais de tempo e expertise.

O segundo problema é de interpretação. Muitas crianças cujo desenvolvimento de linguagem está atrasado aos 24 ou 30 meses de idade recuperam o atraso nos anos seguintes, e não requerem intervenção.¹ O desafio é identificar e utilizar outras informações relevantes para aperfeiçoar as decisões a respeito de casos individuais.

Contexto de pesquisa

A solução do primeiro problema tem sido a recuperação de uma técnica mais antiga, porém negligenciada: o relato dos pais.^2,3 Os pais têm muito mais experiência com seus filhos do que os profissionais, e sua experiência é mais representativa das experiências e dos interesses da criança. Listas de vocabulário e questões relacionadas apresentadas aos pais provaram ser medidas de alta validade sobre o desenvolvimento inicial da linguagem.^4-10

A solução do segundo problema exigiu dois programas de pesquisa: primeiro, estudos normativos de larga escala, para criar uma base para o julgamento do status relativo da linguagem de uma criança (atrasada ou não);³ e segundo, estudos longitudinais sobre resultados de atrasos de início precoce para identificar elementos preditivos de “recuperação espontânea” ou atraso persistente.¹

Questões-chave de pesquisa

Cinco questões são fundamentais para a identificação precoce de atrasos de linguagem. Primeira, o que é um critério válido para definir atraso precoce de linguagem? Segunda, qual é a variabilidade de resultados para o atraso precoce? Terceira, que outros fatores podem contribuir para a predição de resultados, e de que forma devem ser integrados? Quarta, de que forma as diferenças relacionadas com classe social, gênero e etnia afetam o processo de identificação? E quinta, como o processo deve ser modificado no caso de crianças que estão adquirindo dois ou mais idiomas?

Resultados de pesquisas recentes

Crianças pequenas que não têm as habilidades de linguagem expressiva exibidas pela maioria das crianças da mesma idade podem ser identificadas como apresentando um desenvolvimento lento de linguagem expressiva (Slow Expressive Language Development – SELD). Entre crianças falantes do Inglês, os estudos sugerem que 90% das crianças de 24 meses de idade têm um vocabulário expressivo de pelo menos 40 a 50 palavras, e cerca de 85% estão combinando palavras.⁶ Com base nesses resultados, dois critérios de identificação de SELD em crianças dessa idade são comumente utilizados: 1) vocabulário expressivo pequeno – menos de 40 a 50 palavras, ou abaixo do décimo percentil, dependendo do instrumento utilizado; e/ou 2) nenhuma combinação de palavras.^6,8 O critério do décimo percentil pode ser aplicado em outras idades. 

Crianças com SELD aos dois anos de idade correm risco de duas a cinco vezes maior de apresentarem distúrbios de linguagem que persistem até o final do período pré-escolar e os primeiros anos do ensino fundamental, em comparação com as crianças sem SELD.^1,11 Embora, no mínimo, metade das crianças de dois anos de idade com SELD tenha habilidades de linguagem dentro da faixa de normalidade ao chegar à idade escolar,^9,10 os atrasos de início precoce de linguagem expressiva não devem ser ignorados, dado o alto risco de distúrbios persistentes de linguagem.

Estudos longitudinais de crianças de dois anos de idade com SELD examinaram uma diversidade de variáveis potencialmente preditivas de dificuldades persistentes. As variáveis que são identificadas mais regularmente como preditivas em algum grau incluem a preocupação dos pais sobre possíveis problemas no desenvolvimento de fala/linguagem ou de audição da criança, histórico familiar de distúrbios de linguagem ou dislexia (especialmente entre parentes de primeiro grau: pais, irmãos filhos dos mesmos pais), atrasos de linguagem receptiva, infecções frequentes no ouvido, poucas vocalizações, e atraso na brincadeira de faz-de-conta.^12,13,14  Embora nenhum desses isoladamente seja um elemento preditivo muito preciso, a preocupação dos pais é o que se associa mais consistentemente com distúrbios de linguagem.^1,10 A combinação de elementos preditivos melhorou a acuidade das previsões, mas ainda não se sabe qual é a combinação ótima.

Para crianças monolíngues que falam outros idiomas que não o inglês, há adaptações em diversos idiomas do Inventário de Desenvolvimento Comunicativo de MacArthur-Bates (Communicative Development Inventories – CDI^a) e da Pesquisa de Desenvolvimento da Linguagem (Language Development Survey - LDS).^8,16,17  Há uma considerável consistência no desenvolvimento inicial da linguagem expressiva em crianças que falam idiomas diferentes. Por exemplo, 85% das crianças que falam espanhol e mais de 90% das crianças que falam francês fazem combinações de palavras aos 24 e 26 meses de idade.^15,18 

O desenvolvimento do vocabulário expressivo em crianças bilíngues é comparável ao de crianças monolíngues quando os relatos dos pais, a respeito dos dois idiomas, são obtidos e combinados. Há dois métodos utilizados para combinar escores de linguagem. O “vocabulário conceitual total” (VCT), no qual as palavras com significado similar (por exemplo, “cat” em inglês e “gato” em espanhol) são contadas apenas uma vez,¹⁹ e o "vocabulário total (VT)", que inclui todas as palavras de cada idioma, independentemente de haver uma possível sobreposição do significado. Para as crianças pequenas, recomenda-se o VT (Idioma A + Idioma B), pois ele é simples de ser calculado e resulta em escores de tamanho de vocabulário e taxas de crescimento para crianças bilíngues pequenas similares aos do vocabulário das crianças monolíngues.²⁰ Além disso, a idade do surgimento de combinações de palavras é igualmente semelhante para crianças bilíngues e monolíngues, se as crianças bilíngues receberem o crédito das combinações de palavras feitas em qualquer um dos idiomas.^16,21,22,23

Embora possam ser utilizados pares de formas monolíngues, há também algumas adaptações bilíngues das listas de vocabulário disponíveis, entre as quais adaptações inglês-espanhol²² e inglês-alemão¹⁶ do Language Development Survey (Levantamento sobre Desenvolvimento da Linguagem), e uma adaptação espanhol-inglês da classificação do CDI.²¹ 

Lacunas de pesquisa

A variação nos resultados entre grupos sociais e as diferenças de gênero indicam que os instrumentos de relato dos pais e/ou os critérios para identificação precoce podem precisar de ajustes para populações diferentes. A taxa de identificação de SELD utilizando relatos de pais é muito mais alta em crianças de famílias de nível socioeconômico (NSE) mais baixo; recortes que incluem cerca de 10% de crianças de classe média identificam um número de duas a três vezes mais alto de crianças de NSE mais baixos.²⁴ Embora as crianças de NSE baixo corram riscos um pouco maiores de apresentarem distúrbios de linguagem, essas grandes diferenças na taxa de identificação cria preocupações com o excesso de identificações de SELD entre crianças de NSE mais baixo. Crianças de minorias étnicas obtiveram escores médios mais baixos quando o NSE foi controlado em um estudo, levantando questões semelhantes sobre a validade dos relatos de pais em populações culturalmente diversas.²⁴ Por fim, quando são utilizados critérios uniformes de vocabulário expressivo e de combinação de palavras, é maior o número de meninos de dois anos de idade identificados com SELD,^1,11,25 o que levanta a questão de que talvez seja apropriado utilizar critérios diferentes para meninos e meninas. São necessárias pesquisas que comparem resultados de meninos e de meninas para abordar essa questão. 

Conclusões

Crianças pequenas com habilidades de linguagem expressiva aproximadamente abaixo do décimo percentil correm risco muito maior do que seus pares de apresentar problemas persistentes de linguagem ou até mesmo problemas comportamentais mais extensos, ainda que haja uma grande variedade de resultados, e embora muitas crianças com SELD aos dois anos de idade alcancem a faixa média aos quatro anos. Diversas outras variáveis estão associadas a atrasos persistentes, e a preocupação dos pais com possíveis problemas de fala e linguagem é um importante elemento preditivo de risco de distúrbios de linguagem. 

Implicações

Educadores infantis, provedores de atenção à saúde e outros profissionais podem identificar o risco de distúrbios de linguagem em crianças pequenas com base em informações relatadas pelos pais. No caso de crianças com desenvolvimento lento da linguagem expressiva, se os pais estão preocupados com possíveis problemas de fala e linguagem da criança ou quando há outros fatores de risco, recomenda-se o encaminhamento imediato para um fonoaudiólogo. Por outro lado, se os pais não estão preocupados com o desenvolvimento de fala e linguagem da criança e não há fatores adicionais de risco, recomenda-se o monitoramento (“espera atenta”) de crianças que não estão combinando palavras ou que têm vocabulário expressivo reduzido (menos de 40 palavras) aos 24 meses de idade.

Crianças monolíngues que falam outros idiomas que não o Inglês devem ser encaminhadas para avaliação se estiverem atrasadas quanto a vocabulário expressivo e ao início da combinação de palavras em seu idioma materno. Uma vez que o desenvolvimento da linguagem expressiva é semelhante entre crianças monolíngues e bilíngues, quando se leva em consideração o desenvolvimento de crianças bilíngues nos dois idiomas, as crianças de dois anos de idade que não estão combinando palavras e/ou têm vocabulário expressivo total reduzido devem ser monitoradas e/ou encaminhadas para avaliação.

Para refinar e validar modelos para a predição de distúrbios persistentes de linguagem em crianças com SELD relatado pelos pais são necessários esforços combinados de profissionais e pesquisadores em programas de triagem de larga escala, que associem triagens  com avaliações de acompanhamento longitudinal, utilizando outras informações sobre a criança e a família. Esses esforços devem incluir também o trabalho de adaptar, implementar e validar medidas para crianças de lares nos quais são falados outros idiomas que não o Inglês, e para crianças de NSE mais baixo. 

Referências

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Nota

^a Veja também o MacArthur-Bates Communicative Development Inventories website. Disponível em http://mb-cdi.stanford.edu/. Acesso em 15 de Fevereiro de 2017.