Desenvolvimento do sistema sono-vigília e suas relações com o desenvolvimento psicossocial da criança

Introdução

A maturação do sistema sono-vigília e a consolidação do sono noturno são processos muito rápidos e proeminentes na primeira infância.^1,2  Esses processos são influenciados pelo contexto psicossocial da criança^1,3-14  e têm um impacto significativo sobre o funcionamento neurocomportamental e emocional da criança.^15-18 Além disso, os padrões de sono ou as perturbações do sono têm efeitos significativos sobre o bem-estar dos pais.^5,7,19

Do que se trata

O sono é afetado pelo contexto psicossocial da criança e tem um impacto significativo sobre seu desenvolvimento. As relações bidirecionais entre sono e aspectos psicossociais da criança em desenvolvimento constituem um tópico importante para os profissionais ligados ao cuidado infantil. É fundamental que os profissionais identifiquem os fatores que poderiam facilitar o sono das crianças e que sejam sensíveis ao impacto que o sono insuficiente ou de má qualidade pode ter sobre o desenvolvimento infantil. 

Problemas

Os padrões de sono-vigília evoluem rapidamente durante o desenvolvimento inicial e são considerados como uma das maiores preocupações relativas ao desenvolvimento ou à saúde nesse período. As pesquisas indicam que 20% a 30% das crianças são identificadas como tendo problemas de sono nos três primeiros anos de vida.^3,14,20-24 Taxas elevadas de sono inadequado também foram documentadas em crianças em idade pré-escolar.^11-25  A alta prevalência dos problemas de sono e seus potenciais efeitos adversos sobre o desenvolvimento psicossocial são as principais questões clínicas e de pesquisa na primeira infância.

Contexto de pesquisa

Diversos métodos de pesquisa têm sido utilizados para estudar a relação entre sono, ambiente psicossocial e desenvolvimento. O sono de bebês e de crianças pequenas tem sido pesquisado com a utilização de métodos como polissonografia,^26,27 videogravação de decurso do tempo,^1,28 actigrafia,^25,29,30  observação direta^31,32 e relatos de pais^3,15,20 A maioria dos estudos é transversal. Estudos longitudinais são extremamente raros neste campo. Além disso, a maioria dos estudos é de natureza correlacional e, portanto, exclui interpretações causais. Alguns estudos experimentais sobre os efeitos da manipulação do sono foram realizados em crianças mais velhas (de idade escolar). 

Questões-chave de pesquisa

A extensa investigação nesse campo pode ser dividida em três questões principais de pesquisa: 

1. De que forma os fatores psicossociais afetam a evolução dos padrões de sono-vigília da criança? 
2. Qual é o impacto do sono insuficiente ou de má qualidade sobre o desenvolvimento psicossocial da criança? e 
3. Quais são as intervenções psicossociais mais efetivas para melhorar o sono na infância?

Resultados de pesquisas recentes 

A. Efeitos psicossociais sobre o sono das crianças

Características parentais como personalidade, psicopatologia, emprego e educação têm sido repetidamente associadas ao sono na primeira infância.^7-9,13,33-35  As interações pais-filhos na hora de dormir mostram-se consistentemente associadas ao sono das crianças. Ficou demonstrado que a presença e o envolvimento ativo dos pais acalmando as crianças na hora de dormir associam-se a mais relatos de problemas de sono.^1,3,36,37 Ademais, a maioria dos métodos de intervenção em problemas de sono na primeira infância baseia-se na redução do envolvimento excessivo dos pais no processo de adormecimento da criança ou de retomada do sono depois de um despertar noturno.^38-42 Um outro fator psicossocial que tem recebido muita atenção quanto ao sono de crianças pequenas é a questão do dormir junto. Dormir junto pode representar uma escolha culturalmente ou socialmente aceitável ou uma reação dos pais às dificuldades de sono da criança. Na maioria dos estudos, o ato de dormir junto está associado a mais interrupções do sono noturno e a mais queixas relativas ao sono,^43-46 embora a associação entre dormir junto e problemas de sono pareça depender de fatores socioculturais. Há um debate acirrado a respeito das vantagens e desvantagens do dormir junto.^47-51 Uma das desvantagens mais sérias do dormir junto é o risco de que bebês muito pequenos sejam sufocados ou feridos na cama dos pais. 

O sono também é associado com estresse e trauma na primeira infância.⁵² Por exemplo, separações breves da mãe podem resultar em perturbações do sono.^53-54 No entanto, ao contrário da crença popular, nem todos os estressores resultam em perturbação do sono e há estudos que sugerem que, às vezes, fugir por meio do sono é a forma preferida de regulação biocomportamental do estresse.⁵²

B. O impacto do sono insuficiente ou de má qualidade

Anos de pesquisa com animais e com seres humanos (principalmente com adultos ou crianças mais velhas) demonstraram que o sono insuficiente ou de má qualidade resulta em comprometimento da atenção, em deficits cognitivos e em comprometimento do funcionamento fisiológico. A pesquisa sobre este tema com crianças pequenas é muito restrita, e principalmente de natureza correlacional. Assim sendo, o sono de má qualidade foi associado a temperamento difícil. Entretanto, outros estudos não conseguiram encontrar essas relações.^60,61 Um estudo recente com crianças pré-escolares descobriu que padrões de sono perturbado eram preditores de ajustamento menos satisfatório na pré-escola.¹⁵ Estudos com crianças de idade escolar demonstraram relações entre sono restrito ou de má qualidade e comprometimento do funcionamento neurocomportamental.^62-64 Além disso, um conjunto crescente de evidências sugere que fenômenos fisiológicos relacionados ao sono – por exemplo, ronco e síndrome dos movimentos periódicos da perna –, que ocorrem com muita frequência em crianças, estão associados ao comprometimento do funcionamento no período diurno.^65-69

Os efeitos no longo prazo do sono insuficiente ou de má qualidade não são conhecidos. Sugeriu-se que a privação de sono na primeira infância, durante períodos críticos de maturação do cérebro, poderia resultar em efeitos adversos crônicos para o desenvolvimento psicossocial. No entanto, apenas alguns dados de estudos longitudinais dão apoio a essa hipótese.^11,18,70-73  Por exemplo, diversos problemas graves de sono na infância aumentaram a probabilidade de diagnóstico de TDAH^a aos 5 anos de idade.⁷³

C. Intervenções efetivas para problemas de sono na primeira infância

Pesquisas extensivas demonstram a eficácia de abordagens comportamentais e de educação dos pais na prevenção e no tratamento de problemas de sono na primeira infância. Os tratamentos comportamentais obtiveram taxas muito altas de sucesso.^{30,39,40,42,74}  Programas de prevenção que se centram na educação de futuros pais ou de pais de bebês bem pequenos evidenciaram redução na ocorrência de problemas de sono.^75-77 Além disso, um estudo demonstrou que muitos pais utilizam informações disponíveis na mídia para resolver com altas taxas de sucesso os problemas de sono de seus filhos.⁷⁸

É importante notar que o sucesso desses programas de intervenção é acompanhado por efeitos positivos na família. Os pais relatam aumento do senso de competência e níveis mais baixos de estresse após essas intervenções.^77,79,80  É importante enfatizar também que problemas de sono na primeira infância são muito persistentes caso não sejam tratados.^8,14 Portanto, programas de detecção e intervenção precoce em problemas de sono na primeira infância deveriam ser parte integral de todos os serviços de atenção à saúde infantil. 

Conclusões

As pesquisas demonstraram que até mesmo os pediatras, que são frequentemente a fonte primária de ajuda aos pais que têm filhos com distúrbios de sono, têm pouco conhecimento e formação neste campo.^81-82 É importante, portanto, enfatizar a  necessidade de educação extensiva dos pais e dos profissionais de serviços de atenção à saúde em relação a esta área. 

Os pontos seguintes salientam as conclusões principais:

• O sono de má qualidade pode resultar de fatores médicos ou de fatores de comportamento e de desenvolvimento.
• A prevalência de sono de má qualidade e de distúrbios relacionados ao sono é muito alta entre as crianças.
• O sono de má qualidade associa-se nas crianças com comprometimento do funcionamento neurocomportamental e da regulação comportamental.
• Os distúrbios do sono na infância têm um impacto negativo significativo sobre a família.
• Existem intervenções médicas e comportamentais muito eficazes para melhorar o sono e prevenir pertubações do sono. 
• Problemas de sono na primeira infância são muito persistentes caso não sejam tratados.
• A detecção e a intervenção precoces em problemas de sono na infância podem facilitar o desenvolvimento da criança, reduzir o estresse familiar e melhorar as relações pais-filhos.

Implicações

Os profissionais de serviços de atenção à saúde infantil precisam obter treinamento no rastreamento de problemas de sono em crianças pequenas. O rastreamento de problemas de sono pode ser feito por meio da obtenção de informações específicas sobre os padrões de sono da criança e o nível de fadiga durante o dia. Essas informações podem ser colhidas em entrevistas com os pais, ou por meio de questionários específicos. Os sistemas de saúde e educação devem ter recursos para o encaminhamento para especialistas treinados no diagnóstico e no tratamento de problemas de sono. É importante que esses recursos sejam facilmente acessíveis aos pais, de forma que métodos de prevenção e de intervenção precoce possam ser implementados o mais cedo possível.

É importante pensar em educar crianças pequenas sobre a importância do sono. Em termos de saúde, há uma preocupação crescente com o fato de que as crianças do nosso tempo estejam dormindo menos do que necessitam, e de que muitas delas sejam cronicamente privadas de sono. A educação precoce sobre a importância dessa questão pode encorajar as crianças a não sacrificar o sono em favor de outros atrativos.

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Nota:

^aTranstorno do Deficit de Atenção com Hiperatividade