Consumo de tabaco durante a gravidez e seu impacto sobre o desenvolvimento infantil

Introduçao 

Embora a prevalência do tabagismo na população em geral esteja em declínio, a taxa de diminuição é menor entre as mulheres em idade reprodutiva. Ademais, pesquisas nacionais conduzidas em meados e no final da década de 1990, tanto no Canadá como nos Estados Unidos, demonstraram que, entre as mulheres grávidas, 20% fumavam durante a gravidez. Uma vez que cerca de 4 a 5 milhões de partos de nascidos vivos ocorrem anualmente na América do Norte, é enorme o número de crianças que ainda nascerão expostas aos elementos constituintes da fumaça do cigarro devido ao hábito de fumar de suas mães – sem mencionar a exposição passiva à fumaça do cigarro, mesmo que a futura mãe não seja fumante – e isso tem grandes e abrangentes repercussões para um grande número de crianças. Nesta breve e resumida revisão, abordarei descobertas dos estudos sobre o consumo de tabaco durante a gravidez relativamente a crescimento, funções cognitivas e comportamento no desenvolvimento da criança. A maioria das referências apresentadas apontará ao leitor interessado um amplo corpo de literatura sobre este tópico.

Do que se trata 

Desde seu reconhecimento em 1957,¹ o efeito mais consistentemente relatado do tabagismo na gravidez tem sido a diminuição do peso do bebê ao nascer. Os dois ingredientes principais do cigarro que afetam o crescimento do feto são o monóxido de carbono e a nicotina. Ambos reduzem a quantidade de oxigênio disponível para o feto. Além disso, a nicotina pode atravessar a placenta e afetar o sistema cardiovascular e o sistema nervoso central (SNC) do feto. Em geral, aceita-se que fumar durante a gravidez reduz o crescimento do feto – peso ao nascer, comprimento ao nascer e circunferência craniana – em uma relação dose-resposta.² Portanto, a redução média do peso ao nascer do bebê associada ao consumo de um maço de cigarros por dia é de aproximadamente 200 gramas. Entre as adolescentes grávidas – que têm maior probabilidade de fumar do que as mulheres grávidas mais velhas –, a redução de medidas ao nascer é mais pronunciada do que em uma coorte semelhante de mulheres adultas.³

Problemas, contexto e questões-chave de pesquisa

O efeito da exposição pré-natal ao cigarro sobre o crescimento em crianças mais velhas não é tão permanente quanto os efeitos dessa exposição sobre bebês e crianças pequenas. Entretanto, estudos recentes demonstraram que os efeitos negativos sobre o crescimento inicial são superados nos primeiros anos de vida.^4,2,5 De fato, constatou-se que, aos seis anos, os filhos de fumantes com alto consumo de tabaco tinham peso mais alto, mas não eram mais altos que os sujeitos-controle,⁷ e tinham mais dobras cutâneas² (uma medida de porcentagem de gordura no corpo). A opção pela amamentação com mamadeira ou por um período mais curto de amamentação por mulheres que fumaram durante a gravidez pareceu ter um importante papel positivo na recuperação observada entre os bebês de fumantes. Essa observação é consistente com a literatura, que mostra que os filhos amamentados com mamadeira cresceram mais rápido que as crianças amamentadas ao peito.⁶

Passando dos efeitos da exposição pré-natal ao fumo sobre o crescimento para uma possível relação com a cognição, a exposição in utero foi associada a orientação e responsividade auditiva mais deficiente e a um aumento de tremores e sobressaltos⁷ em bebês. Vários pesquisadores relataram resultados inferiores de crianças em idade pré-escolar e escolares filhas de mães fumantes em testes de desempenho cognitivo geral como um efeito relacionado à quantidade de cigarros fumados pela mãe.^8-11 Em um desses testes,¹²  a capacidade cognitiva aos três anos de idade mostrou-se superior entre crianças cujas mães pararam de fumar durante a gravidez do que entre crianças cujas mães fumaram durante toda a gravidez. Na maioria dos estudos, a principal variável que discrimina entre filhos de mulheres que fumaram durante a gravidez e filhos de não fumantes ou de mulheres que pararam de fumar durante a gravidez foram testes no domínio verbal, incluindo desenvolvimento da linguagem,^8,9 QI verbal,¹³ e aspectos auditivos da leitura.¹⁴ É digno de nota que um estudo recente com animais descobriu que a nicotina tem um claro efeito disruptivo sobre o desenvolvimento sináptico no córtex auditivo.¹⁵ 

Pesquisadores relataram também associações entre exposição pré-natal ao tabaco e aumento de atividade, desatenção e impulsividade em sujeitos de quatro a 16 anos de idade.¹⁶ Seus relatórios também mostram uma aparente ligação entre a exposição ao cigarro in utero e problemas comportamentais e psicológicos em: crianças pequenas identificadas como sendo mais propensas a exibir comportamentos agressivos e de confrontação,^17,18 crianças em idade escolar que apresentavam problemas comportamentais,¹⁹ e adolescentes que apresentavam distúrbios de conduta, uso de drogas e depressão.^20,21 Finalmente, muitos pesquisadores verificaram que a exposição pré-natal ao tabaco aumentava a probabilidade de que os filhos também venham a ser fumantes^21-23 – uma observação que, com base em estudos com animais, poderia ser parcialmente atribuída a mudanças fisiológicas resultantes da exposição pré-natal à nicotina.^24,25

Conclusaõ

Resumindo, as evidências científicas sugerem que o tabagismo durante a gravidez está associado a vários efeitos adversos sobre o crescimento, o desenvolvimento cognitivo e o comportamento das crianças expostas. Essa associação provavelmente inclui uma interação complexa entre três fatores:

1. um impacto neurofisiológico teratológico dos constituintes do tabaco. Esta conclusão é fortemente apoiada pelo amplo corpo de evidências que indicam que a nicotina ataca receptores neurotransmissores específicos no cérebro do feto,²⁵ sendo que, em seres humanos, esses receptores já estão presentes na quarta semana de gestação.²⁶ 
2. o estilo de vida prevalente entre as mulheres que fumam durante a gravidez. Este ambiente pode acarretar um risco adicional para os filhos. De fato, mulheres que fumam durante a gravidez têm menor probabilidade de amamentar e maior probabilidade de usar outras drogas, inclusive álcool. 
3. um componente genético. A exposição pré-natal ao tabaco, por exemplo, pode ser um fator causal para a impulsividade em crianças, mas também é possível que mulheres mais impulsivas tenham maior propensão ao tabagismo e também tenham filhos mais impulsivos. A complexidade da etiologia dos desfechos adversos discutida acima indica a dificuldade de afirmar-se categoricamente que os desfechos são “causados” pela exposição pré-natal ao tabagismo. Entretanto, as evidências da literatura tanto sobre animais como sobre seres humanos é muito convincente: o tabagismo durante a gravidez é um fator que contribui para uma grande quantidade de efeitos em curto e em longo prazo sobre o crescimento e o desenvolvimento neurocomportamental dos filhos.  

Implicaçoes

O reconhecimento e o esclarecimento dos efeitos do tabagismo materno aumentarão a habilidade de administradores e profissionais de saúde para realizar intervenções informadas e informativas em diversos níveis. A maioria dos obstetras e pediatras, por exemplo, tem consciência da associação entre tabagismo e redução de peso ao nascer, mas muitos deles desconhecem os riscos em longo prazo associados ao tabagismo na gravidez. O conhecimento desses riscos facilitará a detecção precoce dessas consequências adversas do tabagismo para as crianças em risco, aumentando, assim, a probabilidade de uma intervenção bem sucedida nas áreas de desenvolvimento da linguagem e transtornos de atenção.

Por último, mas certamente não menos importante, a capacidade de especificar e tornar públicas as consequências do tabagismo durante a gravidez somaria mais um recurso ao nosso arsenal de conscientização para convencer mulheres grávidas, especialmente as mais jovens, a parar ou reduzir o consumo de tabaco. Isto também reduziria a probabilidade de que mulheres em idade reprodutiva começassem a fumar. 

Referências

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