Consumo de tabaco durante a gravidez e seu impacto sobre o desenvolvimento da criança. Comentários sobre Brennan, Fergusson e Fried

Introdução

A Dra. Brennan fez um trabalho admirável ao apresentar a literatura científica sobre os vínculos entre a exposição pré-natal ao tabaco e seus efeitos adversos para o comportamento infantil. O Dr. Fergusson e o Dr. Fried o levaram adiante, expandindo esse tema e incluindo desfechos sobre o crescimento e o funcionamento executivo. Todas as três excelentes revisões destacam o número crescente de estudos que estabeleceram relações consistentes entre efeitos adversos ao desenvolvimento e exposição do feto ao tabaco. Essas descobertas têm implicações importantes para a saúde pública, uma vez que, segundo dados de registros de nascimento nos Estados Unidos, aproximadamente 12% das mulheres grávidas fumam durante a gravidez, e porcentagens mais altas são relatadas em dados de pesquisas.¹ As taxas de tabagismo são ainda maiores entre mulheres mais jovens e em mulheres da população de status socioeconômico mais baixo, cujos filhos podem ser mais suscetíveis do que outras crianças a problemas de desenvolvimento.^1-3 

Contexto de pesquisa – Drs. Brennan, Fergusson e Fried 

A. Achados consensuais

1. Evidências indiscutíveis: A exposição pré-natal ao tabaco tem influência causal sobre o retardo do crescimento intrauterino, resultando em baixo peso ao nascer.^1,4-6
2. Evidências fortes e consistentes: Tem sido repetidamente demonstrado que a exposição pré-natal à fumaça do tabaco está relacionada a problemas de comportamento dos filhos, que incluem externalização, agressão, distúrbios de conduta, hiperatividade e crime.^7-15 
3. Evidências sugeridas: Parece haver uma recuperação da deficiência de crescimento observada no nascimento e, em vários estudos, as crianças têm propensão a aumento de peso ou de dobras cutâneas.^16-18 A exposição pré-natal à fumaça do tabaco foi associada ao comprometimento de habilidades cognitivas e de funcionamento executivo quanto à inteligência verbal,¹⁹ aprendizagem verbal e memória²⁰ e processamento auditivo.²¹ 

B. Mais trabalho é necessário

Os Drs. Brennan, Fergusson e Fried detalharam vários problemas metodológicos que continuam a interferir nos estudos de teratologia e que exigirão uma atenção mais cuidadosa em estudos futuros, a saber:

1.Covariadas de tabagismo materno 

Os Drs. Brennan e Fried destacam que muitas variáveis de estilo de vida estão relacionadas ao tabagismo materno e que precisam ser quantificadas para isolar estatisticamente os efeitos do tabagismo pré-parto de outros efeitos. Estudos mais recentes alcançaram esta meta de forma muito efetiva, embora nenhum estudo possa controlar todas as variáveis de ambiente/estilo de vida.   

2. Delineamentos de estudos prospectivos

Nosso atual nível de progresso neste campo impõe que os estudos futuros tenham desenho prospectivo, e que a mensuração da exposição pré-natal à fumaça do cigarro comece desde o princípio da gravidez e seja repetida por todo o período de gestação. Esta abordagem reduzirá vieses de memória e permitirá a avaliação de efeitos específicos por trimestre sobre a prole. 

3. Aperfeiçoamento da medida de exposição 

A Dra. Brennan sugeriu também que o uso exclusivo de autorrelatos maternos é uma medida pouco confiável – como se verificou em muitos estudos. A mensuração da exposição poderia ser melhorada com a agregação de certas medidas biológicas. As medidas biológicas de exposição ao tabaco quantificam níveis específicos de cotinina – um metabólito da nicotina – em fluidos corporais.²² Entretanto, o uso exclusivo de medidas biológicas é limitado pelo pequeno intervalo de tempo para detecção da exposição.²³ Portanto, é recomendável a utilização tanto de autorrelatos maternos como de medidas biológicas em futuros estudos.

4. Compreensão dos mecanismos etiológicos 

As relações entre exposição pré-natal ao tabaco, desenvolvimento de anormalidades estruturais e funcionais no sistema nervoso central (SNC) e ocorrência de disfunções cognitivas e comportamentais^7-21 são biologicamente plausíveis, mas o mecanismo exato por trás desses efeitos adversos permanece obscuro. 

Dados de estudos com animais e com seres humanos sugerem que a redução dos níveis de oxigênio tem um papel na causação de déficits neurocomportamentais observados em crianças que foram expostas à fumaça do tabaco antes de nascer. Dois agentes presentes na fumaça do tabaco e que produzem a redução dos níveis de oxigênio no sangue são o monóxido de carbono (CO) e a nicotina.^24-27 Estudos com animais demonstraram que a hipoxia fetal está associada a déficits em tarefas de aprendizagem e memória – entre as quais a esquiva ativa^28-30 – e na memória de trabalho não espacial.³¹ Em seres humanos, a hipoxia fetal crônica está associada a alterações do funcionamento neurológico, comportamental e emocional.^32,33

Além disso, foram identificados receptores específicos de nicotina no cérebro do feto.^34,35 Estudos pré-clínicos demonstraram que a nicotina é um neuroteratogênico²⁶ que produz anormalidades no SNC de ratas em níveis de exposição que correspondem a um maço de cigarros por dia em mulheres grávidas.³⁶ A infusão de nicotina em ratas grávidas provoca interrupção no processo normal de desenvolvimento do cérebro do feto,^37,38 e produz hipoatividade ou redução da responsividade da função sináptica em longo prazo. O sistema neurotransmissor colinérgico pode ser afetado por exposição pré-natal à nicotina,³⁹ provocando déficits de aprendizagem e memória^40-44 e alterando o desempenho de tarefas de aprendizagem em labirinto,^45,46 embora haja evidências de que múltiplas rotas de neurotransmissão estejam envolvidas.⁴⁷ Esses efeitos no SNC podem explicar algumas das relações encontradas entre exposição pré-natal à fumaça do tabaco e desfechos neuropsicológicos.^19-21

5. Controle de fatores genéticos com potencial de confusão 

Os Drs. Fried e Fergusson discutiram o importante componente genético que é frequentemente negligenciado pelos estudos de teratologia: as mães que fumam durante a gravidez têm maior probabilidade de ter e de transmitir os genótipos específicos que estão associados a comportamentos externalizados ou impulsividade? Deveriam ser realizadas mensurações de agressividade, hostilidade, impulsividade etc. junto aos pais, além de análises estatisticamente controladas ao examinar os efeitos da exposição pré-natal à fumaça do tabaco sobre estes desfechos nos filhos.

C.Questões adicionais para estudos futuros 

1. Há um período crítico durante o qual o sistema nervoso central é especialmente vulnerável aos efeitos da exposição pré-natal ao tabaco?

Estudos sobre o tecido cerebral do feto humano identificaram o segundo e o terceiro trimestres como os períodos em que o SNC do feto é particularmente sensível aos efeitos teratogênicos da nicotina. É durante esse período que a densidade dos sítios de aglutinação dos receptores de nicotina começa a aumentar apreciavelmente.^34,47 Pesquisas comportamentais anteriores indicaram que a exposição durante a segunda metade da gravidez pode ter um efeito particularmente deletério, uma vez que foram notados decréscimo na aprendizagem verbal e aumento de respostas de perseveração.²⁰ Em outros relatos,^7,48 a exposição no terceiro trimestre foi o melhor preditor de efeitos sobre o comportamento. Outros pesquisadores registraram que, quando as mães param de fumar durante a gravidez, seus filhos têm um desempenho significativamente melhor em medidas de funcionamento cognitivo quando comparados a filhos de mães que fumaram durante toda a gravidez.⁴⁹ Entretanto, esses resultados devem ser encarados com certo grau de cautela. A época da exposição é confundida com duração e dose; mulheres que param de fumar no início da gravidez tipicamente fumam menos do que aquelas que fumam durante todos os três trimestres.

2. Quais são as implicações dos efeitos da exposição à fumaça de tabaco no ambiente? 

Uma outra área de estudo relacionada que tem recebido menos atenção é a da exposição passiva ao tabaco tanto no período pré-natal como no pós-natal.^50,51 Mulheres que não fumam durante a gravidez podem expor o feto à exposição passiva à fumaça de outros fumantes na casa. Ademais, mulheres que param de fumar durante a gravidez são particularmente vulneráveis a uma recaída depois do parto,^52-54 e seus filhos correm maior risco de ser expostos à fumaça de tabaco no ambiente (FTA). Tem sido registrado que a FTA, tanto em ambientes pré como pós-natais, afeta negativamente desfechos de crescimento, cognitivos, comportamentais e neuropsicológicos das crianças.^55-61 A exposição à FTA também foi citada como um fator no aumento de risco à Síndrome da Morte Súbita do Bebê, asma, problemas respiratórios agudos e crônicos, e otite média.^62-66  

3. Crianças expostas à fumaça de tabaco no útero têm predisposição para tornarem-se fumantes?

Estudos recentes relataram que há mais predisposição ao tabagismo entre crianças que foram expostas ao tabagismo materno durante a gestação.^67-69 Essa relação é biologicamente plausível, como foi observado em estudos com animais.^70-72 Entretanto, são necessárias mais pesquisas nesta área para controlar cuidadosamente os fatores genéticos e ambientais e considerar fatores que podem mediar essa associação, tais como certos desfechos comportamentais.⁶⁸ 

Implicações para políticas e serviços 

Para que sejam estabelecidas relações causais é necessária uma replicação dos achados em um grande número e variedade de estudos populacionais, além da plausibilidade biológica das relações. Como foi indicado nas três excelentes revisões de Brennan, Fergusson e Fried, a exposição pré-natal à fumaça de tabaco tem sido consistentemente associada a efeitos adversos sobre o crescimento neonatal, efeitos sobre crescimento em longo prazo, comportamento e habilidades cognitivas. 

Como epidemiologista, recordo-me das práticas de promoção de saúde de John Snow. Snow removeu o cabo da bomba d’água da Broad Street durante o surto de cólera de 1853 em Londres, Inglaterra após a observação consistente de que pessoas que bebiam água da bomba da Broad Street tinham maior probabilidade de morrer de cólera.⁷³ A ação de Snow evitou muitas mortes, embora ele não soubesse absolutamente nada sobre a microbiologia da cólera. Um dos benefícios da epidemiologia é que ela sugere práticas para a promoção da saúde antes que os mecanismos biológicos sejam completamente compreendidos. As associações entre a exposição pré-natal à fumaça do tabaco e a ocorrência de disfunções cognitivas e comportamentais já foram consistentemente observadas, e a etiologia dessas associações está aos poucos sendo mais bem compreendida.

A gravidez é frequentemente considerada uma janela oportunista para a mudança de comportamento, porque as mulheres são mais propensas a parar de fumar durante a gravidez – seja espontaneamente^74,75 ou com assistência⁷⁷ – do que em outros momentos de suas vidas. Entretanto, uma vez que muitas mulheres recidivam após o parto,52-54 os programas para parar de fumar precisam focalizar o abandono permanente do tabagismo e não apenas uma interrupção pré-natal. Como profissionais da saúde pública, estamos em um momento importante de nosso conhecimento científico que se presta a uma abordagem mais abrangente de prevenção primária. Cabe a nós, portanto, trabalhar para impedir que nossos jovens comecem a fumar e intervir com programas para o abandono permanente do tabagismo com foco em mulheres fumantes sexualmente ativas.

Referências