Programas de cessação do tabagismo para mulheres grávidas e mães de crianças pequenas. Comentários sobre McBride e Melvin

Introdução

Os artigos de Colleen McBride e Cathy Melvin descrevem o impacto significativo que a exposição à fumaça do tabaco tem sobre o feto, o bebê e o desenvolvimento infantil. Os artigos destacam a importância da oportunidade que a gravidez e a paternidade oferecem para a promoção da abstenção e obtenção de redução da prevalência do tabagismo em longo prazo. As autoras descrevem as intervenções efetivas para o abandono e reivindicam sua ampla divulgação pelos sistemas de atenção à saúde e organizações educacionais e comunitárias. Identificam subgrupos de alto risco com necessidade especial de atenção, incluindo mulheres grávidas e mães de baixa renda e baixo nível educacional. Os artigos discutem as barreiras organizacionais e sociais que devem ser superadas para disponibilizar os tratamentos para abstenção para todos os fumantes. Detalham lacunas na literatura de pesquisa e sugerem novas direções e oportunidades para aumentar a efetividade dos tratamentos do tabagismo para mulheres grávidas e famílias com crianças. As autoras descrevem também uma política abrangente e uma agenda de desenvolvimento de serviços para a abordagem dos custos substanciais – à saúde e econômicos – que resultam do tabagismo materno e paterno.

Do que se trata

Vinte e cinco por cento das mulheres em idade reprodutiva (18-44 anos) fumam cigarros.¹ O tabagismo materno durante e depois da gravidez representa ameaças sérias à saúde do feto, do bebê e da criança^2,3 O aumento da incidência de abstinência em longo prazo e de abandono do tabagismo resulta em melhores desfechos da gravidez e reduz a exposição da criança à fumaça de tabaco no ambiente (FTA).^2,3 A gravidez e a paternidade aumentam a motivação para mudança do comportamento de fumar.^4,5 Contatos múltiplos com sistemas de atenção à saúde, escolas e outras organizações comunitárias fornecem oportunidades para intervenções junto a mulheres grávidas e mães fumantes. Os artigos desta seção descrevem os atuais tratamentos baseados em evidências para abandono do tabagismo e as formas pelas quais podem ser modificados para atender mulheres grávidas. As autoras destacam a importância da realização de mais pesquisas para melhorar a efetividade de intervenções e aumentar sua divulgação para mulheres grávidas e pais e mães fumantes.

Problemas 

As autoras identificam problemas importantes que precisam ser abordados para a redução dos malefícios do tabagismo para a saúde do feto, do bebê e da criança. Uma questão fundamental é a identificação precisa dos tabagistas. Os fumantes frequentemente relutam em discutir seu tabagismo com profissionais de atenção à saúde,⁶ e diversos ensaios demonstraram altas taxas de respostas falsas entre as mulheres grávidas quando suas declarações quanto ao seu status como fumantes eram confrontadas com testes bioquímicos.^7,8 Como é destacado nestes artigos, o teste bioquímico é o padrão-ouro para identificação do status de fumante. Entretanto, fatores éticos e fatores de custo impedem sua adoção generalizada nos atendimentos pré-natais ou pediátricos. Verificou-se que a utilização de um questionário de rastreamento estruturado de múltipla escolha é mais elucidativo,⁶ mas estratégias mais efetivas beneficiariam tanto as grávidas quanto os pais e mães fumantes. Outros problemas discutidos nestes artigos referem-se à falta de intervenções efetivas para ajudar mulheres que param de fumar durante a gravidez e mantêm a abstinência no puerpério.^9,10 Além disso, muitas questões relativas ao tratamento de mulheres grávidas altamente dependentes continuam sem resposta, especialmente quando o tratamento inclui farmacoterapia para substituição da nicotina.¹¹ São necessários métodos melhores para quantificar a exposição ambiental à fumaça de cigarro para fins de pesquisa e intervenção. A integração do atendimento para abandono do tabagismo nos serviços obstétricos e pediátricos está incompleta.¹² As abordagens para tratamento do tabagismo baseadas no companheiro e na família estão insuficientemente estudadas. 

Contexto de pesquisa 

Como indicado nos artigos mencionados acima, as recomendações para tratamento contra o tabagismo entre fumantes grávidas estão baseadas em ensaios clínicos randomizados incluídos nas metanálises resumidas em Treating Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice Guideline.¹¹ (Tratando o Uso e a Dependência de Tabaco: um Guia para a Prática Clínica). Foram realizadas metanálises sobre o abandono do fumo depois do parto,¹³ mas não há análises equivalentes disponíveis para intervenções dirigidas a pais e mães fumantes. 

Questões-chave de pesquisa 

As Dras. McBride e Melvin colocam questões-chave de pesquisa para a redução da prevalência do tabagismo materno e da exposição ambiental de crianças à fumaça de cigarro:

1. Que aspectos éticos estão associados ao uso de testes bioquímicos e de incentivos para motivar mulheres grávidas a permanecer sem fumar?
2. De que forma a prevalência do tabagismo durante a gravidez e a exposição ambiental das crianças à fumaça do tabaco podem ser reduzidas com o envolvimento de parceiros e membros da família nas intervenções para a abstenção?
3. Qual é a eficácia dos vários componentes de aconselhamento e terapias comportamentais e de intervenções motivacionais?
4. Em que condições a terapia de substituição de nicotina pode ser incorporada às intervenções para fumantes grávidas altamente dependentes?
5. Como podem ser implementadas as intervenções relacionadas ao tabagismo nos estabelecimentos de atendimento obstétrico e pediátrico, e a articulação no sistema de saúde poderia ajudar as mulheres que param de fumar durante a gravidez a manter a abstenção após o parto?
6. De que forma a associação entre o tabagismo adulto e os malefícios resultantes para as crianças pode ser utilizada para motivar a abstenção dos adultos e reduzir a exposição ambiental à fumaça de tabaco?

Resultados de pesquisas recentes 

O tabagismo durante a gravidez continua a ser a causa evitável mais importante para resultados insatisfatórios do parto,^2,11 e crianças expostas à FTA correm risco de taxas mais altas de mortalidade e morbidade.^2,3 Os serviços para abandono do tabagismo   tem custo/benefício favorável e economizam, entre grávidas fumantes, mais de $6 para cada $1 investido.^11,14 Dadas estas evidências, as diretrizes para a prática clínica recomendam a adoção generalizada de práticas de rastreamento e tratamento do tabagismo.^11,15,16 Há consenso de que fumantes grávidas devem receber intervenções psicossociais que vão além do aconselhamento mínimo, incluindo materiais de autoajuda específicos para gestantes.^11,16 Ainda não foram demonstrados benefícios da intervenção com fumantes grávidas que fumam muito,¹⁷ e, em ambientes sociais de baixo poder aquisitivo, os achados são inconsistentes.^18,19 Até o momento, intervenções para prevenir recidivas durante a gravidez e no período pós-natal não tiveram sucesso.^9,10,20,21 Intervenções com mães fumantes apresentaram avanços quanto à topografia do tabagismo em autorrelatos, porém também mostraram resultados ambíguos quanto à promoção do abandono do hábito.^22,23 A influência dos parceiros sobre o status de fumante de mulheres grávidas e de mães foi demonstrada,²⁴ mas ainda não foram testadas intervenções que incluam os parceiros. 

Conclusões 

As evidências epidemiológicas demonstram que há consequências significativas para a saúde associadas ao tabagismo materno durante a gravidez e à exposição das crianças à fumaça de tabaco.^2,11 Tratamentos custo-efetivos que dobram ou triplicam a taxa de abandono estão disponíveis¹¹ e devem ser oferecidos às grávidas e aos pais e mães fumantes. A gravidez e a paternidade aumentam a motivação dos fumantes para parar de fumar; entretanto, ainda precisamos aproveitar mais essa oportunidade e oferecer sistematicamente atendimento para o abandono do tabagismo.^12,25

Importantes questões de pesquisa precisam ser respondidas para aumentar a efetividade do tratamento para o abandono do tabagismo, especialmente entre subgrupos de grávidas fumantes, como aquelas fortemente dependentes de nicotina e as fumantes com múltiplas barreiras psicossociais. Poucos estudos de intervenção foram realizados com pais e mães fumantes, e nos falta conhecimento quanto às melhores maneiras de motivá-los e de que forma abordar o abandono do tabagismo por meio de intervenções baseadas na família. Finalmente, temos ainda que desenvolver relações que permitam a continuidade dos tratamentos para o tabagismo em instituições de saúde e também conexões entre os sistemas de saúde e os recursos da comunidade. 

Implicações para políticas e serviços 

As autoras fornecem uma ampla pauta de desenvolvimento de políticas e serviços para a abordagem a uma ameaça significativa à saúde pública por meio da oferta de programas para o abandono do tabagismo a mulheres grávidas e a mães de crianças pequenas. Reivindicam que os estabelecimentos de atenção à saúde desenvolvam sistemas para a identificação de fumantes; encorajem os médicos a fornecer atendimento efetivo para o abandono do uso do tabaco por meio de educação, de incentivos e de monitoramento de desempenho; e que o tratamento do tabagismo seja incluído nos serviços cobertos pelos planos de saúde. A implementação abrangente de programas de controle do tabaco resultará em menos mortes de bebês e menos crianças sofrendo com doenças relacionadas ao tabagismo. Dados os prejuízos substanciais à saúde, e também econômicos, deveriam ser aplicados recursos da comunidade e de instituições sociais em campanhas de saúde pública para mudar a percepção acerca dos riscos associados ao tabagismo materno e paterno. São necessárias pesquisas para avaliar novas intervenções para o abandono do tabagismo e a prevenção de recidiva, assim como estratégias para promover a adoção generalizada de programas efetivos.

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