Vacinação: Comentários sobre MacDonald, Halperin e Rodewald

Introdução 

Os artigos de MacDonald, Halperin e Rodewald fornecem uma visão geral da vacinação infantil sob a ótica de três autores com grande experiência em prestação de serviços de vacinação, elaboração e implementação de políticas e pesquisas sobre vacinas e imunização. É importante distinguir entre a pesquisa sobre vacinas e sobre vacinação: a introdução de novas vacinas exige pesquisas extensas, principalmente em matéria de segurança e efetividade; já o êxito da manutenção de programas de vacinação supõe a realização de pesquisas sobre a própria vacinação. Estas últimas compreendem as pesquisas sobre contribuições dos profissionais envolvidos em saúde para o processo de vacinação e a participação cada vez mais importante das pessoas que são vacinadas e dos profissionais que as administram no processo de imunização.¹  

Quando a taxa de prevalência da doença é alta, aumentam também os temores com relação à doença. Na sociedade atual, cada vez mais avessa a riscos, quando as doenças tornam-se mais raras e já não causam medo, passa a predominar o medo da própria vacina, que suplanta o temor das doenças que as vacinas previnem.² Assim sendo, uma situação perversa pode ocorrer quando os pais rejeitam a vacinação, acreditando que os perigos da vacinação sejam mais relevantes para justificar sua decisão do que o medo de doenças que podem ser fatais para seus filhos ou causar-lhes danos permanentes.³ Quando as doenças tornam-se mais raras, é possível que os pais queiram evitar quaisquer riscos associados à vacinação, presumindo que seus filhos estão em segurança graças à contribuição de outros pais, cujos filhos foram vacinados. Essa opção denota falta de visão: se muitos pais agirem dessa forma, haverá um número suficiente de crianças suscetíveis para garantir a transmissão da infecção, o que pode levar a  formas mais graves das doenças, caso atinjam crianças mais velhas.⁴  

Pesquisa e conclusões 

MacDonald, Halperin e Rodewald tratam de questões bastante similares. MacDonald concentra-se na descrição da vacinação no Canadá; Halperin aborda áreas similares, descrevendo a organização da vacinação no Canadá, mas examina também a pesquisa que focaliza exclusivamente questões de segurança; e Rodewald contribui com uma perspectiva norte-americana, chamando atenção para a necessidade de realizar pesquisas operacionais que dêem sustentação aos programas de vacinação.  

Cada um desses autores começa declarando que a vacinação é uma das iniciativas de saúde pública com melhor relação custo-efetividade. Essa afirmação é verdadeira porque as vacinas que já existem há muito tempo sempre foram baratas e as doenças que elas preveniam eram graves e recorrentes. Nessas circunstâncias, sua utilização é rentável, se comparada a outras intervenções no âmbito da saúde. Entretanto, as novas vacinas chegam ao mercado com preços cada vez mais elevados,⁵ refletindo, em parte, os altos custos de seu desenvolvimento para a indústria e os custos crescentes de fabricação, uma vez que os órgãos reguladores exigem padrões mais altos de conformidade com boas práticas de fabricação. No caso de uma vacina para prevenir a diarréia causada pelo rotavírus – uma doença que afeta quase todas as crianças, mas de forma apenas moderada nos países industrializados –, a maior contribuição para melhorar a relação custo-efetividade será a redução do custo social – por exemplo, os custos econômicos gerados pelo não-comparecimento dos pais ao trabalho quando precisam cuidar de um filho doente –, e não os custos da doença. Cabe destacar que nos países em desenvolvimento essa doença mata milhões de crianças a cada ano.⁶ A vacina só estará  disponível nesses países se os preços baixos praticados nesses locais forem compensados por preços altos nos países industrializados, o que possivelmente prejudicaria a relação custo-efetividade. Nos países em que o fornecimento das vacinas cabe às autoridades nacionais, as perspectivas de introdução serão menos promissoras caso existam outras iniciativas de saúde que podem ser implementadas a custos mais baixos. Assim sendo, a pesquisa sobre a vacinação vem reunindo um número cada vez maior de  disciplinas de modelagem matemática para avaliar o impacto de diferentes estratégias, além de conduzir análises econômicas dessas estratégias.⁷  

MacDonald e Halperin chamam atenção para a necessidade de consistência quando são feitas recomendações na área da vacinação, observando a existência de recomendações diferentes no plano nacional ou de diferentes graus de implementação de recomendações nacionais em nível local (provincial/territorial). Com base nessas desigualdades, MacDonald defende enfaticamente a adoção de uma estratégia de vacinação nacional para o Canadá, o que resolveria os problemas de desigualdade entre recomendações federais e locais e permitiria um financiamento consistente para todas as regiões. Rodewald chama atenção particularmente para o impacto negativo da escassez de vacinas nos Estados Unidos e para a necessidade de um programa nacional de aquisição e estoque de vacinas, para diminuir flutuações de disponibilidade.  

Os três autores chamam nossa atenção para questões de segurança das vacinas e ressaltam as consequências adversas do temor dos pais a esse respeito, sobretudo quando esse medo é infundado. Os três autores citam a suposta associação entre a vacina Tríplice Viral e o autismo, e Halperin aborda a maioria das evidências que refutam essa associação. Pesquisas mais recentes, provenientes principalmente do Japão,⁸ indicam um aumento dos casos de autismo no país – embora a vacina Tríplice Viral (sarampo, rubéola e caxumba) tenha sido retirada daquele país –, confirmando assim a falta de fundamento dessa associação. No entanto, embora raramente, alguns efeitos adversos graves de fato ocorrem após a vacinação, e Halperin descreve o processo que permite monitorá-los no Canadá. Entretanto, o esquema canadense⁹ não permite avaliar até que ponto o risco de tais eventos pode ser atribuído às vacinas e as estimativas referem-se somente ao risco em geral. Existem técnicas para medir os riscos que podem ser associados às vacinas,¹⁰ e embora Halperin faça referência aos resultados desses métodos, as técnicas de avaliação de riscos são de grande importância no contexto atual da pesquisa sobre a vacinação.  

Por outro lado, MacDonald, Halperin e Rodewald indicam que os formuladores de políticas e os gestores de programas devem comunicar-se de maneira efetiva com os pais sobre o tema da vacinação, para orientá-los no processo de tomada de decisões. Para ilustrar a importância dessa comunicação, MacDonald e Halperin referem-se às experiências da antiga União Soviética, onde ocorreu um surto de difteria, e citam o abandono da vacinação de rotina como causa dessa epidemia. Entretanto, as causas foram mais complexas do que o fracasso em convencer os pais da importância da vacinação de rotina.¹¹ Se, por um lado, Halperin cita estudos que investigam a contribuição que determinados profissionais da saúde podem dar e a importância de ferramentas específicas de comunicação,¹² MacDonald tem opinião diferente: para ele, o importante é dar a informação aos pais, e o modo de transmitir a mensagem é menos relevante.¹³ Os autores canadenses destacam também o trabalho realizado no Canadá na produção de materiais para ajudar os pais na tomada de decisões sobre vacinação, mas não citam nenhuma evidência sobre o modo como esses materiais foram avaliados, nem sobre seu impacto. Nos Estados Unidos, um estudo procurou investigar a atitude dos pais com relação à vacinação de rotina¹⁴ a partir de modelos de investigação realizada semestralmente no Reino Unido que são usados para subsidiar a estratégia de comunicação do programa de vacinação.^15,16 No Reino Unido, além das investigações regulares sobre atitudes dos pais, são realizados levantamentos semelhantes sobre os profissionais da saúde,¹⁷ e todos os materiais usados para promover a vacinação são submetidos previamente a inúmeros testes, sendo seu impacto avaliado. Essas modalidades de pesquisa operacional sobre a vacinação ganharão maior importância, uma vez que os programas de vacinação enfrentam pressões cada vez maiores, principalmente no que diz respeito às dúvidas sobre a necessidade e a segurança da vacinação.  

Implicações 

Atualmente, os programas de vacinação são altamente efetivos para controlar doenças transmissíveis ou mesmo erradicá-las. Novas vacinas vêm sendo introduzidas, mas são mais caras do que produtos que já são utilizados há  muito tempo, e critérios anteriores de avaliação da relação custo-efetividade talvez não sejam tão prontamente demonstrados. Com a erradicação de muitas das doenças historicamente temidas, novos temores ligados à segurança das vacinas ganham maior proporção, e podem até mesmo ameaçar o sucesso de programas já consolidados. A pesquisa que visa compreender melhor as atitudes dos pais e dos profissionais da saúde torna-se cada vez mais importante. 

Referências

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