Replicando e multiplicando programas de visita domiciliar baseados em evidências: o papel de pesquisas sobre implementação

Introdução

Ao longo das duas últimas décadas, vem aumentando o número de programas de visita domiciliar que são desenvolvidos e implementados na América do Norte e em outros países para apoiar pais e mães de crianças pequenas. Programas de visita domiciliar para famílias com gestantes e crianças pequenas operam em todos os 50 estados norte-americanos, atendendo a uma estimativa de 400 mil a 500 mil famílias.¹ Abrangem um continuum de programas desenvolvidos localmente, programas subsidiados por evidências (desenvolvidos com base em evidências de eficácia  sugeridas pelas melhores práticas, mas não avaliadas) e programas fundamentados em evidências (aqueles cujas evidências de eficácia são avaliadas de maneira rigorosa). 

No mesmo período, aumentou o interesse de formuladores de políticas, profissionais e financiadores na América do Norte, Reino Unido e em outros lugares pela promoção do uso de práticas de intervenções com evidências de eficácia comprovadas cientificamente. Nos Estados Unidos, a administração Obama financiou diversas iniciativas que exigem a utilização de estratégias baseadas em evidências em áreas como prevenção da gravidez na adolescência, visita domiciliar, educação e inovação na força de trabalho.^2,3 No campo da visita domiciliar, aumenta continuamente o número de programas que são submetidos a avaliações rigorosas e demonstram evidências de eficácia em resultados como atividades parentais, saúde materna e infantil, desenvolvimento e prontidão escolar das crianças, redução na incidência de maus-tratos a crianças e autossuficiência econômica da família.^4,5,6

Do que se trata

Identificar componentes centrais de intervenções que demonstraram ser eficazes e compreender o que é necessário para implementar fielmente esses componentes no modelo do programa são condições críticas para o sucesso da replicação e da multiplicação de programas e de práticas eficazes em diferentes contextos comunitários e com diferentes populações.⁷ No campo da primeira infância há um reconhecimento crescente da importância da implementação eficaz e da necessidade de pesquisas sobre implementação que possam orientar a adoção, a implementação inicial e a melhoria contínua de intervenções na primeira infância.^8,9,10

A promessa de pesquisas sobre implementação e utilização dos dados para impulsionar a gestão de programas é atraente, porque oferece uma solução potencial para o problema de lacunas persistentes nos resultados para crianças em situação de risco e seus pares mais afortunados. Este artigo discute as pesquisas sobre implementação no campo da visita domiciliar, de que modo essas pesquisas podem ser utilizadas para fortalecer programas e melhorar resultados esperados, e as condições e o apoio necessários para implementações eficazes.  

Problemas

A simples adoção de programas de visita domiciliar baseados em evidências e o atendimento das exigências iniciais do responsável pelo desenvolvimento do modelo não são suficientes para garantir os efeitos positivos para crianças e famílias encontrados em pesquisas de avaliação.¹¹ Serviços de visita domiciliar devem ser implementados com fidelidade em relação ao modelo do programa. Por exemplo, visitadores domiciliares devem ter as qualificações requeridas, as visitas devem ocorrer com a frequência e a duração pretendida, o conteúdo da visita deve ser apresentado de forma planejada, e os serviços prestados às famílias devem ter boa qualidade. Além disso, os provedores de serviços demandam apoio e recursos adequados para manter a fidelidade da implementação ao longo do tempo.¹²

Contexto de pesquisa

Enquanto o conjunto de pesquisas rigorosas sobre a eficácia de programas de visita domiciliar vem crescendo substancialmente nos últimos anos, a pesquisa sobre implementação ficou para trás.⁴ Normalmente, artigos e relatos sobre pesquisas oferecem pouca informação sobre a forma como os programas são implementados e sobre sua fidelidade ao modelo do programa.⁸ À medida que governos nacionais e locais, comunidades e prestadores de serviços procuram multiplicar a utilização de programas de visita domiciliar baseados em evidências, são necessárias pesquisas para desenvolver padrões e medidas de fidelidade ao programa, para compreender as condições necessárias para uma implementação fiel ao modelo, e para criar ferramentas para avaliar melhorias na implementação e no apoio ao programa. 

Questões-chave de pesquisa

Esta revisão foi elaborada para abordar duas questões:

1. O que sabemos sobre fidelidade na implementação de programas de visita domiciliar baseados em evidências?
2. Que condições e recursos são necessários para apoiar e manter a fidelidade na implementação ao longo do tempo?

Resultados de pesquisas recentes

O que sabemos sobre fidelidade na implementação de programas de visita domiciliar baseados em evidências? 

Pesquisadores desenvolveram uma série de referenciais teóricos que definem fidelidade na implementação.^13,14,15 A maioria deles inclui aderência ao modelo do programa, frequência, qualidade, responsividade e envolvimento dos participantes nos serviços; alguns incluem a qualidade dos relacionamentos entre participantes e provedores. 

Embora a pesquisa sobre fidelidade em programas de visita domiciliar seja bastante escassa, estudos documentaram alguns componentes, como dosagem e duração dos serviços, conteúdo das visitas domiciliares, e o relacionamento entre participantes e provedores. Pesquisas mostram que as famílias normalmente não recebem nem 50% do número das visitas esperadas.^16,17 Por exemplo, em três experimentos randomizados e controlados realizados pelo programa Nurse-Family Partnership, a frequência média de visitas variou de 45% a 62%.¹⁸ As pesquisas mostram também que muitas famílias inscritas em programas de visita domiciliar – talvez a maioria delas – abandonam o programa antes do fim do período de eligibilidade.^16,19,20 Alguns estudos sobre visita domiciliar mostraram variações na frequência oferecida às famílias e verificaram que um número menor de visitas domiciliares produziam resultados semelhantes aos de maior nível de exposição.²¹

O estudo sistemático de atividades e tópicos discutidos durante as visitas domiciliares é essencial para compreender se os conteúdos foram apresentados de forma adequada, e de que forma esses conteúdos variam entre famílias e ao longo do tempo. Embora a maioria dos programas ofereça orientações curriculares e capacitação a visitadores domiciliares, as pesquisas sugerem que nem sempre o conteúdo é apresentado de forma planejada, e que varia entre as famílias. Por exemplo, diversos estudos verificaram que, apesar da ênfase dos objetivos do programa em atividades parentais, pouco tempo ou pouca ênfase eram dedicados a interações genitores-criança.^22,23

Um estudo recente do Early Head Start verificou que os visitadores domiciliares gastam, em média, 14% do tempo de cada visita domiciliar em atividades planejadas para melhorar interações genitores-criança.²⁴ Parâmetros de fidelidade enfatizam também a importância de desenvolver relacionamentos positivos entre visitadores e participantes, uma vez que esses relacionamentos podem influenciar a extensão da adesão e  o envolvimento de pais e mães nas visitas domiciliares.^17,25,26 Algumas pesquisas indicam que relacionamentos de melhor qualidade estão associados a melhores resultados para as crianças.^27,28

Que condições e recursos são necessários para apoiar e manter a fidelidade na implementação ao longo do tempo?

As melhores práticas e pesquisas emergentes sugerem que a equipe de visitadores precisa de capacitação, supervisão e monitoramento da fidelidade, de um ambiente de apoio na organização, e de apoio à saúde mental, para manter a fidelidade ao longo do tempo. O efeito que esses tipos de apoio exercem sobre os visitadores domiciliares não foi adequadamente estudado, mas algumas pesquisas sobre intervenções similares indicam que a implementação de práticas baseadas em evidências com monitoramento de fidelidade e assessoria de apoio sugerem, em relação aos níveis usuais, taxas mais baixas de rotatividade da equipe e níveis mais baixos de exaustão emocional da equipe relacionadas ao trabalho.^29,30,31 Além disso, um ambiente organizacional de apoio tem sido associado a atitudes mais positivas em relação à adoção de programas baseados em evidências.³²

Lacunas de pesquisa

São necessárias novas pesquisas para orientar decisões sobre adoção, adaptação e replicação, e apoio à multiplicação de programas de visita domiciliar baseados em evidências. Por exemplo, são necessárias pesquisas para determinar os limites de frequência e duração de serviços necessários para afetar positivamente os resultados para as famílias e as crianças. Estudos planejados sobre variações, cobrindo programas nos quais sejam diversificados os componentes, os conteúdos, a capacitação dos visitadores ou a frequência dos serviços podem identificar dimensões centrais da implementação consideradas críticas para a obtenção de impacto dos programas, bem como as dimensões que poderiam ser adaptadas a diferentes contextos e populações sem ameaçar a eficácia. 

Para facilitar esses estudos, é necessário investir mais esforços no desenvolvimento de medidas de implementação. Embora algumas dessas medidas tenham sido desenvolvidas – tais como medidas observacionais de qualidade da visita domiciliar e escalas para avaliar o relacionamento entre participantes e visitadores domiciliares –, sua validade e sua confiabilidade não foram suficientemente testadas em diferentes populações e contextos de prestação de serviços.³³

Conclusões

À medida que aumenta o interesse em programas de visita domiciliar baseados em evidências para a melhoria dos resultados para crianças e famílias, formuladores de políticas e profissionais precisam de orientação sobre como implementá-los de maneira eficaz e como manter a fidelidade na implementação no longo prazo. Embora o conjunto de pesquisas sobre implementação de programas de visita domiciliar venha aumentando, ainda é necessário investir em mais trabalho. As pesquisas mostram que a maioria dos programas não oferece a frequência completa pretendida pelos programas e que as famílias frequentemente abandonam o programa antes do final de seu período de elegibilidade. Há também variações na aderência a atividades e tópicos abordados durante as visitas domiciliares. Pesquisas recentes apontam a importância de supervisão reflexiva, monitoramento da fidelidade e ambiente organizacional para dar e manter o apoio a visitadores domiciliares e a programas baseados em evidências. Novas pesquisas sobre esses tópicos podem oferecer orientação e ferramentas para a implementação bem-sucedida de programas de visita domiciliar baseados em evidências, e para a adaptação de modelos de programas a diferentes populações e contextos.

Implicações para genitores, serviços e políticas

Apoiar a implementação de programas de visita domiciliar baseados em evidências e fiéis ao modelo tem o potencial de melhorar resultados para crianças e famílias em situação de risco. Formuladores de políticas e financiadores devem utilizar a pesquisa sobre implementação disponível e estimular trabalhos futuros, para orientar decisões sobre como multiplicar programas eficazes baseados em evidências e apoiá-los ao longo do tempo. Por exemplo, pesquisas sobre implementação podem ser utilizadas para avaliar a prontidão de agências locais para implementar programas de visita domiciliar fiéis ao modelo. O governo e outros financiadores podem utilizar pesquisas sobre implementação para estruturar requisitos para o monitoramento e relatórios sobre dimensões específicas da implementação. O governo e financiadores em todos os níveis podem dar apoio a esses esforços, criando sistemas de dados para facilitar o monitoramento da fidelidade e utilizar os dados para o aprimoramento dos programas. Além disso, pesquisas sobre implementação podem subsidiar a capacitação de equipes e apoio técnico contínuo. Para pais e mães, o argumento é: participação e envolvimento fazem diferença. Eles devem compreender os objetivos do programa em que estão se inscrevendo e as expectativas em relação a assumir e participar dos serviços. Para atingir a frequência pretendida, a equipe do programa talvez precise ajudar pais e mães a lidar com as barreiras à sua participação. 

Os pesquisadores devem continuar a construir a base de conhecimentos sobre como implementar programas de visita domiciliar eficazes, relatando informações sobre implementação, além de resultados de avaliações da eficácia realizadas de forma rigorosa. Novas pesquisas sobre a replicação e a multiplicação de programas de visita domiciliar devem ser realizadas para identificar as condições, os processos e os apoios associados à consecução e à manutenção de implementação fiel ao modelo.

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